肺炎的影像学诊断

细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断
• 细菌性肺炎往往 病变范围较大,多 呈肺叶、多肺 • 叶、一侧肺甚至 两侧肺分布
非细菌性肺炎可为肺 小叶或肺段分布,也 可演变为肺叶病变, 但少见一侧肺或两侧 肺同时病变,病变以 网织和磨玻璃影为主, 局部肺萎陷,可见病 变内支气管扩张影, 胸膜渗出相对少见
社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）
支原体肺炎CT图像呈小叶 分布，血冷凝集试验增高
同一病例的向下层面，示支气管 血管束增粗的CT表现
鉴别诊断
支原体肺炎间质改变为主 时,也需要与病毒 性肺炎区分
支原体肺炎实变明显时,需 与细菌性肺炎鉴别 明显的间质病变、支气管壁 增厚和纵隔肺门明显增大的 淋巴结有助于支原体肺炎的 诊断。
此时的实变更多见于支原 体肺炎,结合临床可以帮 助诊断
• 发病后第4日患者胸片显示以右下肺 为主的少量斑片状阴影，至第5日胸 部CT就显示双下肺实变，病情明显 进展。至第8日患者肺部病变达高峰， 进一步加重，表现为双中下肺实变， 双侧肋膈角消失。
发病后第4天 发病后第8天 发病后第5天
C2 C1
C3
诊断
• 重症肺炎（B型流感病毒） • Ⅰ型呼吸衰竭 • 肺炎旁积液，心包积液 • 多脏器功能损害 • 感染性休克
巨细胞病毒性肺炎
肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。 胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影
3天后胸片，出现大片实变 并且进展迅速
巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状 模糊影，肺间质浸润为主病变
甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断
• 细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局 限，一般多为一段或以一叶病变发生，很 少发生两肺或一肺弥漫性病变。 • 支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期 表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时 呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门 向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CT可显 示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间 质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。
球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病
灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液
男性，49岁，咳嗽半月、右侧胸痛2天就诊，自诉半月前有感冒发 热史。
细菌性肺炎影像学上主要表现
• 主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为磨玻璃密度 • 进展期为肺实变 • 消散期复为磨玻璃影 • 少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出 • 其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、 脓胸。
入院检查
• 体温 39.5℃，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗， 未闻及干湿性啰音 • 白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％ • 肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖 8.4mmol/L • 心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达 1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L， LDH达587U/L • 痰培养：草绿色链球菌 • 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR 法检测出乙型流感病毒
病毒性肺炎（小结节型） 病毒性肺炎（大叶型） 病毒性肺炎（斑片型）．两肺 多发性小叶肺泡炎互相融合成 两肺散在多发的6-8 曾拟肺癌．经抗炎后 斑片 mm结节影 半年全吸收
病毒性肺炎影像表现
• 细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗 出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周 围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周 围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。 • 进展病变可以迅速融合,发展成比较广泛的 病变,形成间质-实质均明显的病变,CT上可 见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影 等 • 部分病例也可有少量胸腔积液。
医院获得性肺炎(HAP)影像表现
• 支气管炎样表现合并胸腔积液为院内感染 的主要影像学表现 • 还有结节、间质病变合并实变、肺水肿及 两肺弥漫实变、大叶实变、空洞等征象。
• 影像学的作用是探查HAP的存在，肺部感染 的范围，存在的并发症及其病变的进展。
医院获得性肺炎(HAP)病例
• 患者女：19岁.因反复咳嗽咳痰伴发热半年 入院。痰涂片见少量革兰氏阳性球菌，五 天后痰培养见铜绿假单胞菌，又四天后痰 培养见大肠埃希菌。
胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸 收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数 患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭 合慢的特点
典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为 大叶性肺炎 • 流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得 性肺炎为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)
• 军团菌肺炎X线表现有多发性、多形性、多变性的 特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影。
金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿
多种病原菌感染病例
• 患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月 入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水 中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并 胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌 （+），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（+） 可见霉菌孢子菌（++），3天后痰培养可见： 光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。
大叶性肺炎典型影像学表 现为实变起自肺叶外周、 紧邻胸膜,然后向肺野中心 扩散。
支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑
片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片
支气管肺炎影像表现
小叶中心细支气 管壁增厚
支气管炎和支气管 周围炎-支气管壁增 厚
腺泡、小叶渗出、实变 影，边缘模糊、多沿支 气管走形分布，可相互 融合
◆早发性肺炎与晚发性肺炎
机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）
影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性
• 大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成 大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴 性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。 • 球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌; • 儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影。 • 细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空 洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以 及革兰阴性杆菌感染。 • 支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧 菌以及肺炎链球菌感染 • 间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间 质或混合性改变。
病例
• 叶某某，男，35岁，病案号： D0150676 • 反复发热4天于2006年1月30日入院。 • 于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热， 体温达38℃，次日出现头颈痛，给予氨苄西 林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血 常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77％， 尿常规：蛋白2+，红细胞3～6个/高倍视野， 收入住院。
大叶性肺炎病例Βιβλιοθήκη Baidu
• 患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者 缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体 温可达40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏 阳性球菌为主链状多见
大叶性肺炎
患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发 热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰 痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见
影像变化
05.12.09
05.12.12
05.12.19
05.12.28
支原体肺炎
• 最初在细支气管黏膜损害,然后支气管周围 组织和小叶间隔发生水肿和炎细胞浸润
支原体肺炎的影像学
• 支原体肺炎的影像学缺乏足够的特征性,表 现多种多样,与病毒性感染十分相似。患者 的临床症状与X线胸片表现不相称,即临床 症状较重但X线胸片表现较轻,是其特点之 一
支气管壁增厚是支原体肺炎诊断的可靠征象。
支原体肺炎
小儿及成人均可患病，临床症状轻重不一，白细胞总数可以正常或略增多，血冷 凝集试验在发病后2～3周比值较高。
支原体肺炎CT图像呈小叶分布，血冷凝集试验增高
支原体肺炎
病灶影为肺间质性炎症或肺泡炎表现。病灶多呈密度较低斑片状或 肺段影，病变密度较淡如云絮状、磨玻璃状，边界不清，常分布于 中下肺野。可以单发也可多发。占据一个大叶的支原体肺炎较少见， 呈大叶病灶的肺炎支原体肺炎与其他病原引起的大叶性肺炎不能鉴 别。
• 最高体温：第一天：39.6℃ 第二天: 38.4℃ 第三天：37.2℃ 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只 遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺 炎旁积液
H5N1人禽流感肺炎Case
男，35岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ， 2005-12-09入院，2005-12-30病逝
• 患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡， 鸭禽类接触史，否认有死禽接触史 • 寒战、高热、咳嗽 • T：36.8℃，P：90次/分，R：21次/分，BP： 110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性 啰音， • 入院时血常规 WBC 3.6 109/L LYM 0.21 PLT 87 109/L
病毒性肺炎
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气 管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细 支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒 引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6～8mm或 更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及 肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严 重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。
治疗
• 使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l • PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP 模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压 （PEEP）4cmH2O • 拜复乐0.4 Q12h • 丙种球蛋白20g5天 • 金刚烷胺0.1 每日2次 • 清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天
完全大叶性实变
大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、 紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。
抗炎后复查病灶基本吸收
球形肺炎CT表现
• 边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度 较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死）， 有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见； • 增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强 化、周边环形强化或部分强化，少数不强化； • 肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可 有周围充血征（晕环）、血管集束征等; • 病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但 少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增 厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.
支气管肺炎影像表现
支气管树丫征
血源性肺脓肿病例
• 患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，最 高体温39.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳 嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中 带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右 髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发 性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺， 抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再 感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我 院治疗。既往史：患者2年前有右腿皮肤脓肿史。
支原体肺炎影像学表现
• X线表现大多以双下肺分布为主的间质性浸润影,较具特征 的征象是自肺门向外呈扇形或放射状延伸的局部纹理增粗 增多,同时可见大小不等的斑片影,边缘模糊,在胸片上描 述为云雾状、蒙面纱样、游走性阴影改变等,呈典型间质 性肺炎改变。
• 尽管过去认为一般不引起肺实变,在动态随访的CT上则显 示了由磨玻璃密度阴影逐渐过渡到大片状肺实变,或在磨 玻璃影中出现散在分布的斑片状实变或结节影等。尽管支 原体肺炎以支气管炎/间质性肺炎开始,但就诊时大多有或 多或少的实变改变,形成明显小叶性肺炎和大叶性肺炎,甚 至有时形成明显的结节样、肿块样病灶CT比胸片更好地显 示了这种混合性改变 • 支原体肺炎同样可以出现肺不张、胸腔积液以及淋巴结增 大,但特征性不明显。
肺炎的影像诊断
一、肺炎的定义
● 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症 和实变 ● 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、 真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等， 最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、 真菌
二、肺炎的分类
社区获得性肺炎
◆典型肺炎与非典型肺炎
医院获得性肺炎
◆HAP、VAP、HCAP