心血管手术麻醉ppt课件

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原位心肺移植（心衰、重度肺动脉高压终末期）：保持原 有代偿，麻醉缓慢可控，移植前保证灌注、移植后供体无 神经支配及移植后的药物和器械辅助支持、供体冠脉血管 状况决定预后、免疫抑制剂的应用、无菌观念
心脏病人非心脏手术：心功能评估（活动、症状、辅助检 查、手术种类、时间 ）、术前准备、麻醉方案（加强监测、
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心脏解剖
心脏各腔室及瓣膜 心脏传导系统 心脏的冠脉循环 心脏的神经支配
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心脏各腔室及瓣膜
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心脏传导系统
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心脏的冠脉循环
（一） 冠脉循环的解剖生理特点
1 解剖特点
左右冠状动脉起源于主动脉根部,主干行走于心脏的表面,分支垂直
穿入心肌（冠脉血流主要在舒张期灌注，约占冠脉血流量的70～
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心血管手术分类及麻醉处理
总体思路：了解病生理、术前评估（活动、症状、 检查）、手术方案（手术种类、时间 ）、麻醉思 路（CO、BP）
CO、BP：心功能评估（活动、症状、辅助检查）、 术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻 醉深度、关注呼吸、循环、容量、尿量、内环境、 体温、凝血功能等、保持代偿、保证灌注、降低 氧耗、提高心律失常阈值）
肾上腺素类药：儿茶酚胺类（肾上腺素和 多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾等）和非儿 茶酚胺类（麻黄碱、去氧肾上腺素等）
非肾上腺素类药：洋地黄糖苷类和非洋地 黄糖苷类（磷酸二酯酶抑制剂如米力农、 钙盐、胰高血糖素）
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血管扩张药
直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠、NO、 前列腺素E等
阻滞外周血管a受体：酚妥拉明等 神经节阻滞药：咪噻芬
心血管手术麻醉
河北医科大学第四医院 麻醉一科 裴焕爽
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影响心输出量的因素
前负荷 后负荷 心肌收缩能力 心率 心室收缩的同步性
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心排出量曲线（左） 静脉回流曲线（右）
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血压
正常情况下：血压=心输出量*外周阻力 心输出量：心肌收缩力、心率、前负荷、后负荷、心室
收缩同步性（电解质紊乱，心脏手术操作，室壁瘤等） 神经内分泌的调整（心脏、血管、中枢） 病人：心功能和代偿能力
麻醉：麻醉药物（直接抑制心肌和扩血管；间接影响自 主神经功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技术 （如人工通气呼吸管理）、体位、温度等
手术：失血，神经反射（牵拉，压迫等眼心反射） 意外：过敏等 综合考虑：一个因素或多个因素同时出现
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心脏的解剖 常用心血管药物 麻醉监测 心血管手术分类及麻醉处理 抗凝与止血 器官保护
冠心病：降低氧耗、供需平ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、维持代偿（手术、 麻醉管理）
胸腹主动脉瘤：不同部位特点不同、降压为主、 心包填塞、手术时间长，术前器官状况的评估及 术中器官保护、止血和凝血功能等
特殊心血管病人：二次手术、急性心包填塞、缩 窄性心包炎、慢性肺栓塞、颈动脉内膜剥脱术、 原发心脏肿瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合并糖尿 病人心脏手术等
ACEI类：卡托普利 中枢性a2受体兴奋药：右美 钙通道阻滞药和磷酸二酯酶抑制剂：米力农
通过外周和中枢双重作用：乌拉地尔
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B受体阻滞药
美托洛尔 艾司洛尔 阿替洛尔
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钙通道拮抗剂
地尔硫卓 尼卡地平 维拉帕米 硝苯地平
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麻醉监测
心电图 动脉压监测（无创，有创） CVP 左房压LAP Swan-Ganz漂浮导管 心排血量CO 超声心动图
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先天性心脏病：（临床分类、形态学、血流动力学和缺氧 原因分类、临床表现和症状分类；病生理；症状；体力活 动；辅助检查超声心动图；心功能评估；畸形矫正；对策： 导管、呼吸参数、循环指标、容量等要求）
心脏瓣膜病：病生理、不改变原有腔室容量和压力负荷、 保持原有的代偿、维持CO、减少并发症
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心迷走神经 节前和节后纤维均为胆碱能纤维，末 梢释放的乙酰胆碱作用于M受体产生负性的变时变力 变传导作用，右心迷走神经主要支配窦房结，左心迷 走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的抑 制作用无差别．
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常用心血管药物
正性肌力药物 血管扩张药 B受体阻滞药 钙通道拮抗剂
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正性肌力药物
CVP给药，回抽见血给药
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体外转机前首剂：400U/kg，ACT>480S；非体外首剂减半， ACT250~500S
肝素耐药：首剂ACT不达标，可另外追加肝素或输入新鲜 冰冻血浆。
肝素耐药影响因素：肝素剂量，血浆，血浆抗凝血酶3功 能低下，肝脏疾病，慢性营养不良，左房粘液瘤等
监测ACT，转机后3min测ACT，后20min~30min测ACT，据 ACT决定肝素用量，在严密监测下可适当减少肝素用量。
80%），在心内膜下分支成网。心肌毛细血管极为丰富,使心肌和冠脉
血流之间的物质交换能很快进行。正常各冠状血管之间虽有吻合支存
在,但较细小40um,当冠状动脉突然阻塞时,有效侧枝循环不能立即建立,
即可导致心肌梗塞。侧支需数周扩张，100~500um。
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心脏神经
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心脏的神经支配
心交感神经 节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维为 肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于B 受体产生正性的变时变力变传导作用，右心交感神经 主要支配窦房结和心房，兴奋时主要影响心率，对心 肌收缩力和心排出量增加不多；左心交感神经主要支 配房室交界区和左心室，兴奋时增加心脏泵血功能， 对心率影响不大．
力求平稳、麻醉深度、呼吸、循环、容量、尿量、内环境、 体温、保持代偿、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常阈 值）
手术室外（诊断性检查和介入治疗）：小儿左右心导管检 查、球囊扩张或封堵、CT检查、射频消融、PTCA冠脉支 架置入术、放置起搏器、埋置除颤器、腹主动脉瘤介入治 疗等。麻醉：基础、局麻强化或全麻（监测、液路、 麻醉
药物，急救药物等）安全、方便、短效
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抗凝与止血
肝素：抗凝剂。抑制体外循环凝血反应和凝血因 子的消耗，可连续使用且无不良反应，体外循环 后可鱼精蛋白对抗，目前无替代
生物效价肝素1mg相当于125u，故1支 12500u=100mg
水溶性，静注5~10min起效，半衰期1~2h，肝脏 和单核吞噬系统消除，低温基本停止消除。