新冠病毒疫苗接种健康状况调查表

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新冠病毒疫苗接种健康状况调查表

姓名：出生日期: 学校名称：

家长姓名：家庭地址：

为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。

监护人签名：日期：

疫苗接种调查表