人民调解口头协议登记表

人民调解口头协议登记表
编号当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
当事人姓名性别民族年龄
联系方式身份证号码职业或职务单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，自愿达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
年月日备注：此表由人民调解委员会填写
填表说明
“人民调解口头协议登记表”是纠纷当事人达成口头协议后，人民调解委员会对口头协议主要内容的记录。

其中“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

当事人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、身份证号码、单位或住址、联系方式等；当事人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、联系方式、职务、身份证号码，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

如果纠纷涉及三方以上当事人，另加附页载明其他当事人的基本情况。

“纠纷主要事实、争议事项”栏应载明纠纷简要事实，争议事项及各方请求，填写内容较多时，可附页。

“协议”栏应载明各方当事人的权利义务，填写内容较多时，可附页。

“履行协议方式、时限”栏根据具体情况填写。

口头协议登记表由人民调解委员会填写，加盖人民调解委员会印章，并载明填写日期。

人民调解口头协议登记表
编号xx人调口字[2013]05号
当事人姓名田某性别男民族汉族年
龄 30岁职业或职务自由职业联系方
式 137xxxxxxxx 单位或住址 xx市xx区xx路xx
号
当事人姓名袁某性别男民族汉
族年龄 55岁职业或职务某造纸厂退休人
员联系方式 137xxxxxxxx 单位或住
址： xx市xx区xx路xx号
纠纷主要事实、争议事项：2013年7月30日，申请人田某去袁某家收购废品时，看到袁某家院中拴有一条狼狗，当时狼狗趴在地上，田某想让狼狗起来让自己看得更清楚一些，就走近拿起地上的一个小石子向狼狗丢去，谁知触怒了狼狗，被狼狗咬伤胳膊，后来打狂犬病疫苗、治伤等花去2200元。

田某要狗主人袁某赔偿全部医疗费，但袁某认为狗咬伤田某是因为田某逗狗，因此不肯赔偿，双方为此争执不下。

经调解，自愿达成如下协议：被申请人袁某承担80%的赔偿责任，共赔偿田某被狗咬伤花去的医疗费用共1760元。

履行方式、时限袁某应于 2013年 8月 10日之前，交付人民币1760元（现金）给田某。

人民调解员（签名）孙某
（人民调解委员会印章）
2013 年8 月3 日
备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解受理登记表（精选3篇）人民调解受理登记表篇1________年________月________日，人民调解委员会依当事人申请(人民调解委员会主动调解)，经当事人同意，调解________、________之间的纠纷。

纠纷类型：________________________案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：__________________________________________当事人(签名)：___________登记人(签名)：___________________人民调解委员会________年________月________日人民调解受理登记表篇2我叫__________(有曾用名写上曾用名)，男(女)，__________年__________月__________日生于_______，户口在东城__________胡同__________号，__________年参加工作现在__________当工人。

我于__________年__________月与__________结婚，系原配夫妻。

__________(有曾用名写上曾用名)生于__________年__________月__________日，户口在__________省__________市(县)__________乡(镇)__________村__________号，为农业户口。

我们于__________年__________月__________日在__________医院生儿子__________，孩子的户口在__________为农业户口，现未上学。

因__________，我申请将__________户口迁到北京投靠我生活，望公安部门批准。

申请人：________________________年______月______日人民调解受理登记表篇3债权人：__________债务人：__________申报日期：__________年__________月__________日申报债权数额：__________是否属连带债权人：__________连带债权人名称：__________于法院破产受理日(_________年__________月__________日)债权是否已到期：__________是否经法院(仲裁机构)裁决：__________是否有连带债务人：__________连带债务人名称：__________是否为求偿权：__________有/无财产担保：__________债权发生情况：__________债权计算清单：__________本金：__________(求偿权)利息：__________赔偿损失：__________(违约金)其他损失：__________合计：__________备注：__________填报人(签名或盖章)：__________。

人民调解协议书表格范本2篇篇1编号：[编号]当事人：甲方：[甲方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话/邮箱）。

乙方：[乙方姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生日期]，身份证号码：[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系方式：（电话/邮箱）。

纠纷事实及申请内容概述：双方因[具体纠纷事项]发生争议，经过协商未能达成一致意见，现向人民调解委员会申请调解，希望通过调解解决纠纷。

经人民调解委员会调解，双方自愿达成如下协议：一、纠纷事项概述双方确认，本次纠纷涉及的主要事实为[详细事实描述]。

双方均认为有必要通过调解解决争议，以达成公平、合理、合法的解决方案。

二、双方自愿协商达成的协议内容1. [协议内容一：双方达成的第一个解决方案或达成的共识，如赔偿、道歉等。

]2. [协议内容二：双方达成的第二个解决方案或共识，如责任划分、履行期限等。

]3. [协议内容三：其他解决方案或共识，可根据实际情况具体描述。

]三、履行方式和期限双方应按照上述协议内容，按照以下方式和期限履行：1. [履行方式一：具体描述如何履行第一个协议内容，包括时间、地点、方式等。

]2. [履行方式二：具体描述如何履行第二个协议内容，包括时间、地点、方式等。

]3. [其他履行方式和期限：根据实际情况具体描述。

]四、违约责任及法律后果如一方未能按照本协议约定履行义务，应承担违约责任，并承担因此产生的法律后果。

五、其他约定事项1. 本协议自双方签字之日起生效。

2. 本协议一式三份，双方各执一份，人民调解委员会留存一份备案。

3. 本协议内容应严格遵守，如有未尽事宜，可另行协商解决。

4. 如因本协议产生的任何争议，双方应首先协商解决，协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、争议解决方式的选择和依据的法律条款本调解协议的达成及履行，遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则，依据《中华人民共和国人民调解法》及相关法律法规的规定。

竭诚为您提供优质文档/双击可除人民调解协议口头协议篇一：8人民调解口头协议登记表(示范)人民调解口头协议登记表编号_____________当事人姓名_________性别______民族__________年龄_______职业或职务___________________联系方式______________________单位或住址_________________________________________________当事人姓名_________性别______民族__________年龄________职业或职务___________________联系方式______________________单位或住址_________________________________________________纠纷主要事实、争议事项：___________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：___________________________________________________ ___________________________________________________ _____________________________________________履行方式、时限_______________________人民调解员（签名）___________________(人民调解委员会印章)_________年________月_______日备注：此表由人民调解委员会填写篇二：人民调解口头协议登记表人民调解口头协议登记表编号：______________当事人姓名____________性别_______民族________年龄_________职位或职务________________________联系方式____________________单位或地址___________________________________________________ _当事人姓名___________性别________民族________年龄_________职位或职务________________________联系方式____________________单位或地址___________________________________________________ _纠纷主要事实、争议事项：___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________经调解，自愿达成如下协议：___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ____________________________________履行方式、时限：___________________________人民调解员（签名）__________________________（人民调解委员会印章）_____年_____月_____日备注：此表由人民调解委员会填写篇三：人民调解协议书人民调解委员会调解卷宗卷名：借贷纠纷(卞留才、卞留兵)卷号：人民调解员：调解日期：20xx年3月05日立卷人：刘姗姗立卷日期：20xx年3月21日保管期限：伍年备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名卞留兵性别男民族汉年龄35职业或职务单位或住址盐都新区福裕小区被申请人：姓名年龄职业或职务居民联系方式单位或住址盐都新区福裕小区纠纷简要情况：卞留才与卞留兵两人合伙做生意，当时两人商议好各出资100000元，开一间小的休闲茶餐厅，在筹资的过程中，卞留才因实力不够，自己只能拿出50000元，另50000元向徐荣汉暂借，由卞留兵做担保，借款时限为一年。

人民调解受理登记表一、申请人信息姓名性别年龄职业联系电话张三男32会计师138****8888二、被申请人信息姓名性别年龄职业联系电话李四女27律师139****9999三、纠纷情况描述张三和李四因一起合作的项目出现争议，双方对分配利润的方式产生分歧，导致关系紧张无法协商解决，现希望通过人民调解解决纠纷。

四、证据材料1.合同文件2.资金流水账单3.项目推广材料五、调解要求1.对项目的利润进行重新分配；2.将双方的投入和贡献作为参考；3.在不影响项目正常运营的前提下，尽量减少损失。

六、其他说明1.管辖人民调解委员会：XX市XX区人民调解委员会；2.受理时应当一并提供相关证据材料，并签署相关申请书和声明；3.待申请受理的材料审核通过之后，申请人和被申请人的仲裁人员将进行调解，双方应积极配合，与调解员共同协商解决问题。

七、申请人声明我声明以上填写的内容属实，如有不实之处，愿意承担相关法律责任。

八、受理人员意见受理人员意见：符合受理条件，予以受理。

九、人民调解委员会意见人民调解委员会意见：双方合理协商，建议改善沟通方式，并按照调解结果处理相关事务。

十、申请人签字申请人签字：_____________________十一、被申请人签字被申请人签字：_____________________十二、调解员签字调解员签字：_____________________十三、受理人员签字受理人员签字：_____________________十四、人民调解委员会意见人民调解委员会意见：_____________________十五、其他备注：_____________________以上为人民调解受理登记表，双方在填写申请时应如实填写，以便人民调解委员会对纠纷进行调解。

人民调解案件受理调解登记表纠纷类别：编号：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）：登记日期年月日人民调解申请书纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日人民调解委员会对调解当事人权利义务等告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议，二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利；（一）自主决定接受，不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；（四）自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务；（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；（四）自觉履行人民调解协议。

XX村居（社区）居委会人民调解委员会公章年月日以上内容已经告知我们，并愿意在调解中自觉遵守。

当事人签名：当事人签名：当事人签名：当事人签名：年月日调查笔录时间：年月日时至年月日时地点：事由：参加人：被调查人：笔录：以上笔录情况属实年月日被调查人（签名）调查人（签名）记录员（签名）人民调解协议书村居（社区）人民调解委员会（）调字第号上列当事人于年月日发生纠纷，双方于年月日请我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解与之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解③委托或移交调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解口头协议登记表编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：人民调解员（签名）：（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人：人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。

人民调解口头协议登记表
编号xx人调口字[2013]05号
当事人姓名田某性别男民族汉族年
龄 30岁职业或职务自由职业联系方
式 137xxxxxxxx 单位或住址 xx市xx区xx路xx
号
当事人姓名袁某性别男民族汉
族年龄 55岁职业或职务某造纸厂退休人
员联系方式 137xxxxxxxx 单位或住
址： xx市xx区xx路xx号
纠纷主要事实、争议事项：2013年7月30日，申请人田某去袁某家收购废品时，看到袁某家院中拴有一条狼狗，当时狼狗趴在地上，田某想让狼狗起来让自己看得更清楚一些，就走近拿起地上的一个小石子向狼狗丢去，谁知触怒了狼狗，被狼狗咬伤胳膊，后来打狂犬病疫苗、治伤等花去2200元。

田某要狗主人袁某赔偿全部医疗费，但袁某认为狗咬伤田某是因为田某逗狗，因此不肯赔偿，双方为此争执不下。

经调解，自愿达成如下协议：被申请人袁某承担80%的赔偿责任，共赔偿田某被狗咬伤花去的医疗费用共1760元。

履行方式、时限袁某应于 2013年 8月 10日之前，交付人民币1760元（现金）给田某。

人民调解员（签名）孙某
（人民调解委员会印章）
2013 年8 月3 日
备注：此表由人民调解委员会填写。

人民调解案件受理调解登记表纠纷类别：编号：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人因，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）：登记日期年月日人民调解申请书纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日人民调解委员会对调解当事人权利义务等告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议，二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利；（一）自主决定接受，不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；（四）自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务；（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；（四）自觉履行人民调解协议。

XX村居（社区）居委会人民调解委员会公章年月日以上内容已经告知我们，并愿意在调解中自觉遵守。

当事人签名：当事人签名：当事人签名：当事人签名：年月日调查笔录时间：年月日时至年月日时地点：事由：被调查人：笔录：以上笔录情况属实年月日被调查人（签名）调查人（签名）记录员（签名）人民调解协议书村居（社区）人民调解委员会（）调字第号当事人基本情况：上列当事人于年月日发生纠纷，双方于年月日请我委调解，我委于年月日开始对纠纷进行调解。

人民调解口头协议登记表
编号 1 当事人姓名 xxx 性别女民族汉年龄 39
职业或职务无联系方式
住址 xxxxxx
当事人姓名张xx 性别男民族汉年龄
职业或职务退休联系方式
住址 xxxxxx
纠纷主要事实、争议事项： 7-1-201室居民厨房返水严重，数返数疏但仍不能彻底解决，因面临家人暑期全体外出，担心家里返水无人看管出事故，要求物业及时解决管道堵塞问题。

物业工程部经理认为要彻底解决管道堵塞问题，须从7-1-501业主家地下室上方主水管处检修，若弯管堵塞严重的话还涉及到割管换管之事，除此之外，无更好彻底解决管道堵塞办法。

3月20日，物业经理和7-1-501业主公公张大爷沟通时，业主家已明确表态，不同意物业做法，担心凿管会殃及他家地下室漏水等事发生，麻烦不断，建议物业找找更好处理办法杜绝此类事发生。

后经物业经理及业委会与当事业主沟通，3月28日下午，应小区物业总经理的请求协助，社区民调相关负责人和需要调解的7-1-201及7-1-501业主坐在一起，展开了调解。

经调解，自愿达成如下协议：由物业答应给7-1-501地下室换房，现有7-1-501业主地下室存物全由物业公司出人力、物力，帮忙清换。

履行方式、时限
人民调解员（签名）
（人民调解委员会印章）
2015 年 3 月 28 日备注：此表由人民调解委员会填写。

（自然人之间）人民调解（口头协议）登记表
(20 )穗海口调字第号
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
当事人姓名性别年龄民族住址
身份证号码联系电话
纠纷类型:（在□中打√）
□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷。

双方当事人于年月日到人民调解委员会申请调解。

调解情况：（在□中打√）
□达成协议，已执行完毕。

□达成协议，未执行完毕。

□其他情况说明：
调解员：登记日期：
填写说明
一、这份表用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷，不需要使用其他文书，《人民调解（口头协议）登记表》应单独装订，每年一册。

二、编号：在右上角，（填写年份）穗海填写某街某社区居委会（如南石头街南景园社区）口调字第号
三、当事人：如涉及到三方以上的，在电子版上可以自行增加。

四、纠纷类型：为调解案件分类情况，请在分类的项目上打√，分类情况为：□婚姻家庭纠纷；□邻里纠纷；□劳动争议纠纷；□生产经营纠纷；□房屋宅基地纠纷；□合同纠纷；□损害赔偿纠纷；□其他纠纷为：村务管理纠纷、征地拆迁纠纷、计划生育纠纷、环境保护纠纷、道路交通事故纠纷、物业纠纷、医疗纠纷等。

五、调解情况请在相应的□内打√。

人民调解案件受理调解登记表纠纷类别： 编号： 纠纷简要情况：经调解，于 年 月 日达成如下协议：协议履行情况：解不成，于 年 月 日告知当事人因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人登记人（签名）： 登记日期 年 月 日人 民 调 解 申 请 书纠纷事实及申请事项：特申请 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期 年 月 日人民调解委员会对调解当事人权利义务等告知书根据有关法律、规章要求，现将人民调解委员会的性质、法律效果和调解原则，以及在调解中各方当事人享有的权利和应当承担的义务告知如下：一、人民调解委员会是调解民间纠纷的群众性组织。

人民调解委员会调解民间纠纷不收费，经人民调解委员会调解达成的、有民事权利义务内容，并由双方当事人签字或者盖章的调解协议，具有民事合同性质，其调解结果受到法律保护，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除调解协议，二、人民调解委员会调解民间纠纷，应当遵守下列原则：（一）依据法律、法规、规章和政策进行调解，法律、法规、规章和政策没有明确规定的，依据社会主义道德进行调解；（二）在双方当事人自愿平等的基础上进行调解；（三）尊重当事人的诉讼权利，不得因未经调解或者调解不成而阻止当事人向人民法院起诉。

三、在人民调解活动中，纠纷当事人享有下列权利；（一）自主决定接受，不接受或者终止调解；（二）要求有关调解人员回避；（三）不受压制强迫，表达真实意愿，提出合理要求；（四）自愿达成调解协议。

四、在人民调解活动中，纠纷当事人承担下列义务；（一）如实陈述纠纷事实，不得提供虚假证明材料；（二）遵守调解规则；（三）不得加剧纠纷、激化矛盾；（四）自觉履行人民调解协议。

大湖塘社区居委会人民调解委员会公章年 月 日以上内容已经告知我们，并愿意在调解中自觉遵守。

当事人签名： 当事人签名：当事人签名： 当事人签名：年 月 日调 查 笔 录时间： 年 月 日 时至 年 月 日 时地点： 事由：参加人：被调查人： 笔 录：以上笔录 情况属实 年月日被调查人（签名）调查人（签名）记录员（签名）人民调解协议书社区 人民调解委员会（ 2012 ） 调字第 1 号当事人基本情况：当事姓 名性别年龄民族籍贯工作单位、职务或现住址居民身份证或其它证件人方甲方乙方上列当事人于 年 月 日发生 纠纷，双方于 年 月 日请我委调解，我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。

当事人姓名
XXX 性别男民族汉族年龄43职业或职务
务农单位或住址
当事人姓名
XXX 性别女民族汉族年龄43职业或职务
务农单位或住址履行方式、时限 即日履行
人民调解员（签名） XXXX
（人民调解委员会印章）
备注：此表由人民调解委员会填写
人民调解口头协议登记表
经调解，自愿达成如下协议：田世才保证以后早点回家，并承诺不会有其他的想法，每天的出行要及时向唐成碧报到。

编号：2014年 人调字第 号
厮混，长期半夜还不回家，但是田世才说是干完活和朋友喝酒，于是双方大打出手。

联系方式联系方式
XX 县XX 镇XX 村XX 组 纠纷主要事实、争议事项： 2014 年 5 月 23 日
因妻子唐成碧怀疑丈夫田世才在外面和别的女人XX 县XX 镇XX 村XX 组
纠纷类型：
案件来源： 纠纷简要情况： 当事人（签名）
登记人（签名）备注：此表由人民调解委员会填写 2014年5月23日，经当事人双方申请，XX 村人民调解委员会进行调解。

婚姻家庭纠纷因妻子唐成碧怀疑丈夫田世才在外面和别的女人厮混，长期半人民调解受理登记表
XX 县XX 镇XX 村人民调解委员会 2014 年 5 月 23 日
2014 年 5 月 23 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 XX 、 XX 之间的纠纷。

①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解
夜还不回家，但是田世才说是干完活和朋友喝酒，于是双方大打出手。