编号：必填附页：必填张
1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填
2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。
共必填人。
3. 工作内容：必填
4．工作地点（设备双重名称）：必填
5.计划工作时间：
自必填年必填月必填日必填时必填分
至必填年必填月必填日必填时必填分
工作票签发人签名：必填签发日期：必填年必填月必填日必填时必填分
7. 收到工作票时间：必填年必填月必填日必填
时必填分
工作许可人签名：必填工作负责人签名：必填
8. 批准工作结束时间：必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填
9．对应停送电联系单编号及内容：必填没有则填“无”
10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工
作负责人共同现场确认完毕。
许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分
工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填
11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、
保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受
交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名
12.工作负责人变更：有必填，没有“/”原工作负责人离去，变更有必填，没有“/”为工作负责人
工作票签发人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、
带压、有毒害部分已全部进行交接。
原工作负责人：有必填，没有“/”现工作负责人：有必填，没有“/”
13. 工作班成员变更：
新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。
工作负责人签名：有必填，没有“/”新增工作班成员签名：有必填，没有“/”14．工作票延期：
有效期延长到有必填，没有“/”年同左月同左日同左时同左分
工作负责人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”
全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。
工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填
17.备注：
（1）指定专职监护人：有必填，没有“/”负责监护有必填，没有“/”
（地点及具体工作）
（2）其他事项：有必填，没有“/”
