上级医师查房记录格式

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑： 结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，结合病史、体检、化验单分析病情诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史主诉病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

上级医师查房记录模板
尊敬的领导：
今天我进行了对患者进行查房工作，现将查房记录如下：
患者姓名，李某。

年龄，56岁。

性别，男。

入院时间，2021年10月15日。

病情描述，患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院，查体，T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。

肺部可闻及干、湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

治疗情况，入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。

患者症状得到缓解，生命体征稳定。

今日查房情况，患者精神状态良好，无明显不适，饮食、睡眠良好。

患者表示胸痛、气促等症状明显好转，咳嗽、咳痰有所减轻。

体温36.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

肺部可闻及少量湿啰音，心音有力，无明显杂音，腹软，肝、脾未及，四肢无水肿。

血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常，C反应蛋白略升高，肝肾功能正常，无电解质紊乱。

诊疗计划，继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗，密切观察病情变化。

总结，患者目前病情稳定，生命体征正常，症状得到一定缓解。

需继续密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

以上为本次查房记录，如有不足之处，还请领导批评指正。

感谢领导的指导和关心。

医师，XXX。

日期，2021年10月22日。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

上级医师查房记录范文一、首次查房（患者入院第2日）查房医师：王主任医师。

查房时间：上午10：00。

今天跟着王主任去查房，那真叫一个收获满满。

一进病房，王主任就像自带聚光灯一样，整个病房的气氛都不一样了。

王主任先走到1床李大爷那儿。

李大爷是因为肺炎住进来的，这两天还老是咳嗽。

王主任看着病例，眉头微微一皱，就像个侦探在寻找线索一样，然后就开始问李大爷：“大爷，您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊？就像您咳痰的时候，是从嗓子眼儿出来的，还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢？”李大爷想了想回答说：“感觉是从挺深的地方，每次咳得我胸口都疼。

”王主任点点头，一边给李大爷做肺部听诊，一边和我们说：“你们看啊，这个肺炎的患者，咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。

深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置，而且痰液排出不畅，这就是为啥大爷会胸口疼。

”接着，王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果，表情有点严肃地说：“这痰液里的白细胞可不少啊，而且还有些耐药菌的迹象。

咱们之前用的抗生素可能得调整一下。

”然后转头对管床医生说：“小刘啊，把抗生素换成那个三代头孢，再加上一点化痰的药，像氨溴索，让大爷能把痰顺利咳出来。

还有啊，这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况，要是有啥变化，及时告诉我。

”然后到了3床的张姐那儿，张姐是因为肚子疼进来的。

王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置，是左边疼还是右边疼，是一阵一阵的疼还是一直疼。

张姐捂着肚子说：“就这儿，右边，老是一阵一阵地绞着疼。

”王主任按了按张姐的肚子，张姐疼得叫了一声。

王主任直起身子说：“从这个症状和体征来看，很可能是胆囊炎。

不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。

”说完，又对着我们这些小医生开始“上课”了：“你们啊，肚子疼可不能马虎，就像这个胆囊炎，它的疼痛特点很典型，但是也容易和其他疾病混淆，所以一定要详细地问病史、做体格检查，再结合辅助检查，才能准确判断。

”这一圈查房下来，王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的，还不忘给我们这些小喽啰传授经验。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

1、在院领导带指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3、书写病历。

新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房。

对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。

科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。

请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技木、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

实践期间，主要是八点前准时到达中医科的医生值班室，八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班，交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况，主要为病人情况，再由科室主任决定各事项。

交班完毕，即随主任、医师一间间地查房，了解病人情况，聆听病人痛楚，对病人进行必要检查，作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程，先有自己想法，再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。

查房完毕，即整理当天查房遇到的各种问题，主动向医师、主任提出问题，寻求解决问题的方案，并互相交流各自对这个问题的延伸，例如这个问题的医学学派情况，弥补自己对医学知识的某些漏洞，扩展自己的医学眼界，并抄下医生们给病人的处方，为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。

______年_____月_____ 日，时间： __________
_____________ 医师(主治医师、科主任)查房记录：
住院医师查房：
患者姓名：性别：年龄：住院号：病室：：病史：
查体：
辅助检查：
考虑诊断：
鉴别诊断：
建议：
1、下一步辅助检查：
2、治疗方案：
__________
______ 科室
庄河市第二人民医院
某年某月某日，某时某某主治医师查房记录
某某主治医师查房：今日查房仔细询问病史， .................. 。

( 简要病史介绍 ) 。

查体， ................ 。

(简要阳性体征)。

辅助检查， ................ 。

根据以上资料，某某主治医师考虑诊断为................。

应与.....................相鉴别。

鉴别内容............................. 。

(鉴别内容要详细，但不要与首程中内容重复)。

下一步应行 ...................辅助检查，治疗方案应行 ........................改动，注意 ..................生活方式(如饮食，睡眠，大小便)，.......................护理措施。

(要写出具体用药名称，用量以及用法)。

某某 /某某某。

上级医师查房记录模板时间：XXXX年XX月XX日病区：XXX病区床号：XXX患者基本情况：姓名：XXX 年龄：XXX岁性别：X主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日病情概述：XXX患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉：XXXX，经多科检查，确诊为XXX。

经过治疗，患者的XX已经有所好转，并且在医生和护士的共同治疗下，患者的身体状况得到了有效控制和改善。

目前，患者的生命体征平稳，病情稳定，无明显不适。

今日病情变化：患者无发热、无寒战、无腹泻、无呕吐，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXXmmHg，体重XXkg，体温XX℃。

患者今日早上已完成大便一次，排便正常。

患者今日下午起床活动，情绪舒畅，食欲正常，未发生不正常情况。

主治医生对患者的治疗计划和用药情况汇报：XXX患者的主治医生XX医生对患者的治疗计划和用药情况进行了详细汇报。

目前，患者已经开始应用XXX治疗，并且观察患者的治疗效果和不良反应。

同时，医生还要求患者多加锻炼，增强体质，提高免疫力。

诊疗方案：根据患者的实际情况，制定出以下诊疗方案：1. 用药方案：XXX药物，1日3次，每次XXmg。

2. 休息和饮食：保证患者足够的休息时间和良好的饮食调理，多喝水，适量运动，增强体质。

3. 观察指标：监测患者生命体征和病情变化，并及时做好记录和交流。

4. 其他方案：根据患者的实际情况，进行必要的补充和调整。

总结：XXX患者的病情较为特殊，需要多科医生综合治疗和关注。

目前，患者的病情已经得到有效的控制和管理，并且在医生和护士的共同努力下，患者的生命体征稳定，情绪平稳。

今后，我们将进一步优化治疗方案，做好患者的护理工作，争取使患者尽快恢复健康。

上级医师首次查房记录的内容及规范之老阳三干创作1、2、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录.3、上级医师首次查房记录不能同等于日常的上级医师查房记录,内容要详实丰富.4、上级医师首次查房记录,必需体现上级医师的水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录的内容.5、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分）,居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）.上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称.另起一行空两格记录查房内容.6、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上）,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性的诊疗计划,制定具体医嘱.内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征）,可能存在哪些原因,形成的因果关系；（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗办法及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么.上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳,呼吸机和升压药是否应用,有无不适主诉,年夜小便情况.（这部份内容是每天病程记录必备内容,而且都是在病程开篇必记）.2、病人基本情况（年龄、性别、工作）,主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果.3、目前生命体征及主要阳性体征：这部份是客观质料,上级医师首次查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体征,一定要重点描述,这部份的特点是客观、准确、精炼.如果上级医师和自己的查体有较年夜的分歧一定要重复偏重点突出地再次床旁体检证实,结果一般以上级医师为准.4、上级医师首次查房记录：一般把上面第2项和等第3项的内容作为客观内容描述,而上级医师查房的病情分析作为主观部份,一般格式为：今日随XXX主治医师或（副）主任医师查房,仔细查阅病历及各种辅助检查结果,床旁查视病人后分析：老年男性、简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果,根据患者病史、症状、体征及辅检结果,目前A、d主要诊断为：（1）、（2）、（3）、（4）、·····B、诊断依据：（1）年龄、性别、主诉；（2）病史中主要症状变动过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；（3）目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载）；（4）主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）.C、鉴别诊断：（1）XX病,支持的方面包括······,不支持方面包括······,该患者目前主要特点是······,故可以基本排除；（2）XX病,与该病相似的方面是······,不支持的方面包括······,患者现有检查结果不支持,可予以排除；（3）XX病,该病特征是······,患者本次发病无以上特征,不支持该诊断.D、诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断,需要时可请相关专科会诊,加强呼吸道管理,需要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持,维持内环境稳定,维持出人量平衡,加强观察生命体征,及时对症处置,需要时请(XX)外科手术处置.E、治疗原则：坚持呼吸道通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染及专科处置等.F、目前病情危重评估和预后判断,（根据病情做出明确或模糊的判断）.G、相关注意事项的记录：加强病情观察,如有变动及时对症处置,需要时请专科会诊处置,注意加强医患沟通.5、执行情况记录：已遵嘱执行.武汉济和医院。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求（一）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

（二）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。

另起行空两格记录查房内容。

（三）上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细的询问病史；既全面又有重点地进行查体，所做出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

不能雷同于首次病程记录。

由下级医师书写的上级医师首次查房记录应由查房医师审阅并签名。

（四）上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定，病危患者应每天一次、病重者2-3天、一般患者应每周1～2次。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

上级医师应有选择的审阅、修改下级医师书写的上级医师日常查房记录并签名。

若查房医师不审阅签名，则视为对下级医师记录的查房内容全部认可。

（五）对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

（六）上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录代表上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。

二、上级医师查房记录格式年-月-日，时：分××主任医师查房记录具体查房内容记录。

上级医师首次查房记录得内容及规范1、上级医师首次查房记录就是指患者入院4８小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成得首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常得上级医师查房记录,内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录,必须体现上级医师得水平,不能雷同于首次病程记录,切忌照搬照抄首次病程记录得内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求:第一行左顶格记录日期与时间(精确到分),居中记录查房上级医师得姓名、专业技术职称+“首次查房记录"(如某某主任医师首次查房记录)。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己得姓名与专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录得内容及要求:上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程,查房医师应认真详细地询问病史,既全面而又有重点地进行查体,作出得诊断为患者本次住院得入院诊断(病案首页上),应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性得诊疗计划,制定具体医嘱。

内容包括:（1）分析患者现存病情(症状与体征),可能存在哪些原因,形成得因果关系;（2）目前诊断,要考虑哪些疾病,要排除哪些疾病,为了确诊要做哪些检查,为了排除某些疾病,需要做哪些检查,分析检查结果,并要讲解原因;（3）下一步我们要怎样治疗,还要做哪些检查,为什么这样做;（4）患者诊断得疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做得检查新理论;（5）上级医师同时要加强医患沟通内容,包括嘱咐病人生活中注意事项,应该干什么,不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征就是否平稳,呼吸机与升压药就是否应用,有无不适主诉,大小便情况、(这部分内容就是每天病程记录必备内容,而且都就是在病程开篇必记)、2、病人基本情况(年龄、性别、工作),主诉,现病史简要回顾,主要相关慢性疾病史,危重抢救经过,会诊及转科原因,人科后基本生命体征,主要阳性体征及重要辅检结果。

术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，床号：[床号]，住院号：[住院号]。

于[手术日期]行[手术名称]手术。

二、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。

[上级医师姓名]四、查房情况。

# （一）进入病房。

上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房，眼睛就先看向了患者。

那眼神，就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。

# （二）查看患者状态。

1. 一般情况。

先到患者床边，微笑着跟患者打了个招呼：“咋样啊，今天感觉？”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说：“大夫，还是有点疼。

”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说：“这是正常的啊，手术就像在你身上打了一场小仗，哪能一下子就完全好了呢。

”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。

“嗯，面色还不错，神志也很清楚，这就是个好兆头。

”2. 手术切口。

小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布，一边揭一边还跟患者说：“可能会有点不舒服，你稍微忍一下啊。

”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。

看了看切口，皱了下眉头然后又舒展开来，对我们这些小大夫说：“切口愈合目前看起来还可以，没有红肿，也没有明显的渗液，但是咱们可不能掉以轻心，还是要密切观察。

”3. 生命体征。

拿过患者的病历，看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。

“体温稍微有点高，不过术后有点低热也是常见的现象。

血压和心率都还在正常范围内波动，这就挺好的。

”# （三）询问患者情况。

1. 转过来又问患者：“排气了没有啊？”患者摇了摇头说：“还没有呢，大夫。

”上级医师就耐心地解释道：“这也不用太着急，手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复，等排气了就说明胃肠开始工作了，你就能慢慢开始吃东西了。

”2. 接着又问：“那你现在小便怎么样啊？”患者回答说：“小便还挺正常的，就是每次感觉有点疼。

”上级医师点了点头说：“这是因为插尿管对尿道有点刺激，过几天就好了。

病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内)注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12—12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx（内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充),xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内)例：2012-12-12 10：30 （副)主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点,目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划(详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查,加用xxx治疗，（择日手术(化疗）及其他对症支持治疗)。

目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通).执行情况，已遵医嘱执行。

上级医师查房记录书写要求及格式一、上级医师查房记录书写要求(一)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录,应在查房后及时完成。

(二)书写上级医师查房记录时,第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录),上级医师自己书写病程记录时也应写明自已的姓名和专业技术职称。

另起行空两格记录查房内容。

(三)主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论。

(四)科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师查房的记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

对疑难、危重抢救病例,科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格医师应加强查房。

(五)上级医师日常査房记录间隔时间视病情和诊治情况确定,病危患者应每天1次、病重患者应2~3天一次、一般患者应每周1~2次。

(六)下级医师应如实记录上级医师的查房情况,尽量避免书写上级医师“同意目前诊断、治疗”等无实质性内容的记录。

上级医师应及时对查房记录进行审阅签名。

二、上级医师查房记录格式年一月一日时:分 X X 主任医师查房记录上级医师查房内容记录:医师签名:三、上级医师查房记录示例2017-12-18 9:10 姜X X主任医师查房记录姜X X主任医师今日查房分析:患者入院3天,仍感头晕,无头痛,血压在165/105mmHg左右,最高达185/110mmHg,既往冠心病、糖尿病史。

查体:T 37.5℃,P90次/分,R 18次/分,BP 165/mmHg。

双肺未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心率90次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双下肢轻度凹陷性水肿。

根据近期实验室及辅助检查结果,可排除继发性高血压,考虑诊断为原发性高血压(3级极高危)。

目前最主要的就是要将患者血压降至130/80mmHg左右,常用的六大类降压药物:利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE、ARB、α受体阻滞剂,根据患者目前主诉、临床症状、辅助检查结果,考虑选用利尿剂和β受体阻滞剂。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

精品文档. 病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录（3天内）注意：1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例：2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房，患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后，询问病史无补充（有补充的在此补充），详细查体无补充（有补充的在此补充），xxx主治医师考虑：①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象，辨病辨证及治法、方药（副）主任医师（科主任）查房记录（7天内）例：2012-12-12 10:30 （副）主任（科主任）查房记录格式同上，①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。

今日 XXX科主任床旁查看病人，目前患者病情、查体、阳性辅检结果，后分析此病例有以下特点。

病例特点：①病人性别年龄有意义的病史（如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程（诱因发生、发展、用药、加重或减轻）④主要阳性体征⑤阳性辅检结果（可罗列数据）根据以上病例特点，目前诊断：1、2、3、4阳性辅检结果（不可罗列数据，主要分析检查结果意义），中医病因病机辩证分析鉴别诊断（只需罗列出关键点）本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别，①xxx 病该患者目前支持点不多，可基本排除；②xxx病患者检查结果不支持，可排除或做什么检查可鉴别；②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。

诊疗计划（详细写）针对目前诊断已给予xxx治疗，还需完善xxx检查，加用xxx治疗，（择日手术（化疗）及其他对症支持治疗）。

目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。

相关注意事项记录（加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科急诊处理，注意加强医患沟通）。

执行情况，已遵医嘱执行。

上级医师首次查房记录的内容及规范1、上级医师首次查房记录是指患者入院48小时之内由主治医师、副主任医师、主任医师完成的首次查房记录。

2、上级医师首次查房记录不能等同于日常的上级医师查房记录，内容要详实丰富。

3、上级医师首次查房记录，必须体现上级医师的水平，不能雷同于首次病程记录，切忌照搬照抄首次病程记录的内容。

4、上级医师首次查房记录格式要求：第一行左顶格记录日期和时间（精确到分），居中记录查房上级医师的姓名、专业技术职称+“首次查房记录”（如某某主任医师首次查房记录）。

上级医师自己书写首次查房记录时也应注明自己的姓名和专业技术职称。

另起一行空两格记录查房内容。

5、上级医师首次查房记录的内容及要求：上级医师首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程，查房医师应认真详细地询问病史，既全面而又有重点地进行查体，作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体医嘱。

内容包括：（1）分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成的因果关系；（2）目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除哪些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病，需要做哪些检查，分析检查结果，并要讲解原因；（3）下一步我们要怎样治疗，还要做哪些检查，为什么这样做；（4）患者诊断的疾病目前最新治疗措施及上级医师要分析患者已做的检查新理论；（5）上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。

上级医师首次查房记录模板1、病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分内容是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2、病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简要回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，人科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。