最新上级医师查房记录模板教学文案
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医生教学查房教案模板及范文一、教学查房教案模板1. 教学目标在医生带领下进行查房,目标是让学员能够掌握以下内容:•能够了解患者的病情和诊断;•能够提出合理的治疗方案;•能够进行患者讨论和团队合作。
2. 教学场景医院病房,查房环境。
3. 教学流程1.医生介绍患者基本情况;2.学员观察患者,收集必要的体征和病史信息;3.学员提出问题,医生解答;4.学员讨论病情和诊断,并提出治疗建议;5.医生总结讨论结果,并给出针对性的指导意见。
4. 教学评价评价学员在以下方面的表现:•是否能够准确观察患者并收集必要信息;•是否能够提出有针对性的问题;•是否能够做出合理的诊断和治疗建议;•是否能够积极参与团队讨论并与他人协作。
二、教学查房范文患者信息患者姓名:张三患者性别:男患者年龄:45岁患者住院日期:2021年8月1日查房记录1.医生介绍患者基本情况:患者张三,男性,45岁,主诉腹痛、恶心、呕吐2天。
患者曾经有过类似病史,曾被诊断为急性胃炎,但情况没有得到明显改善。
2.学员观察患者,收集必要的体征和病史信息:–体温:37.5℃–血压:120/80 mmHg–脉搏:80次/分钟–呼吸:16次/分钟–饮食情况:患者近期食欲不振,只进食清淡的流质食物。
–排尿情况:正常。
–排便情况:腹泻,呈水样便,次数约4次/天。
–其他病史:过去有酒精依赖史,但已戒酒。
3.学员提出问题,医生解答:学员A:患者的腹泻是怎么引起的?医生:根据病史和症状描述,可以怀疑患者是由于急性胃肠炎引起的腹泻。
学员B:患者的呕吐是因为胃炎引起的吗?医生:呕吐和腹泻可能是由于胃炎引起的,但也需要进一步检查和观察来确定诊断。
4.学员讨论病情和诊断,并提出治疗建议:学员A:由于病史和症状,我们可以先考虑给患者抗生素治疗,以控制可能的炎症感染。
学员B:同时,我们也可以给患者补充一些益生菌,以帮助恢复胃肠道的微生态平衡。
5.医生总结讨论结果,并给出针对性的指导意见:医生:根据学员们的讨论,我们可以考虑给患者使用抗生素治疗,并补充益生菌。
首次上级医师查房记录内容
以下是 8 条首次上级医师查房记录内容:
1. 哎呀呀,这患者今天感觉咋样啊?咱得仔细瞅瞅各项指标啊!(例子:就像检查一个精密的仪器,每个小细节都不能放过呀!)
2. 嘿,看看这伤口恢复得还算好吧?(例子:跟那雨后春笋似的,咱盼着它快快长好呢。
)
3. 哇塞,病人这精神状态可比昨天好多了呀!(例子:就像那乌云散开见了阳光一样,让人心里亮堂堂的。
)
4. 咦,这个检查结果有点奇怪啊,得好好研究研究。
(例子:就像解一道难题,得绞尽脑汁啊!)
5. 哟,昨天的药效果好像不错诶!(例子:那简直就像给车子加了好油,动力十足哇!)
6. 哎呀,这个症状可得重视起来呀,可别轻视它!(例子:这就如同小火星,不注意就能酿成大火呢。
)
7. 嘿,患者你今天吃饭香不香呀?(例子:这就跟汽车加油一样,得补充好能量啊!)
8. 哇哦,这身体各项机能在慢慢恢复啦,太棒啦!(例子:好比那慢慢绽放的花朵,越来越美啦!)
我的观点结论:上级医师查房真的很重要啊,能及时发现问题,帮助患者更好地恢复健康呢!。
上级医师查房记录模板
尊敬的领导:
今天我进行了对患者进行查房工作,现将查房记录如下:
患者姓名,李某。
年龄,56岁。
性别,男。
入院时间,2021年10月15日。
病情描述,患者因胸痛、气促、咳嗽、咳痰1周入院,查体,T36.5℃ P90次/分 R20次/分 BP140/90mmHg。
肺部可闻及干、湿啰音,心音有力,无明显杂音,腹软,肝、脾未及,四肢无水肿。
治疗情况,入院后给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗。
患者症状得到缓解,生命体征稳定。
今日查房情况,患者精神状态良好,无明显不适,饮食、睡眠良好。
患者表示胸痛、气促等症状明显好转,咳嗽、咳痰有所减轻。
体温36.5℃,心率90次/分,呼吸20次/分,血压140/90mmHg。
肺部可闻及少量湿啰音,心音有力,无明显杂音,腹软,肝、脾未及,四肢无水肿。
血常规、血生化等相关检查结果显示白细胞计数正常,C反应蛋白略升高,肝肾功能正常,无电解质紊乱。
诊疗计划,继续给予氧疗、抗感染、祛痰等对症治疗,密切观察病情变化。
总结,患者目前病情稳定,生命体征正常,症状得到一定缓解。
需继续密切观察病情变化,及时调整治疗方案。
以上为本次查房记录,如有不足之处,还请领导批评指正。
感谢领导的指导和关心。
医师,XXX。
日期,2021年10月22日。
医师教学查房记录范文第1篇1、让我们对广大的医师们真诚等道一句:节日快乐,你们辛苦了!2、祝自己和在一线的姐妹们节日快乐,健康平安,万事如意。
3、希望您能保重身体、继续钻研前行,彻底攻克血液癌症!4、由于信赖,以是保重;由于酷爱,以是支付;由于承受,以是寻求;医师节开心。
5、你们只有一个共同的名字叫白衣天使,你们只有一个共同的使命为病人服务,你们只有一种特定的表情就是笑容。
今天是你们的节日,祝愿你们节日快乐!6、白衣是你的制服,微笑是你的态度,你给病人最贴心的照顾,你给病人最到位的帮助。
你为患者铺了一条通往健康的路,患者将你视为精神支柱,有人说这是你的道路,我想说这是你的付出。
愿你节日快乐。
7、白衣天使送来各种各样的祝福,希望你平安的登上旅行的快车道,愿你与快乐紧紧拥抱,困难见你羞愧绕道,烦恼见你低头走掉,健康对你格外关照,吉祥将你层层围绕,幸福对你倾情微笑!祝你节日快乐!8、亲爱的医生,没有您们对事业的精诚专注、没有您们对患者的爱心温暖、没有您们对新疗法的担当负责,就没有我们的第二次生命!感恩的心情无法用言语表达,那就用一生来为你们祈祷。
9、感谢你们让我儿子越来越健康,感恩每位医护人员,感恩吴主任和我们细心的宋医生,非常感谢,你们辛苦了,你们是伟大的白衣天使。
10、把你的欢快微笑,把你的开心容貌,把你的青春年少,把你的生活美妙,裹入手机传报,祝你快乐蹦跳,祝你幸福逍遥,祝你万事美好。
11、你的微笑,是病痛恶魔的克星;你的呵护,是生命延续的卫士;你的白衣,是健康常伴的护盾。
医师节,祝你一生平安,万事如意。
12、用日日夜夜,加倍践行医学的真谛,用身体力行,抒写治病救人的情怀。
在这个平凡的世界,你们却灿若星河。
今天,我们致敬所有医师!尽管不曾相识,但,终生感谢!13、一身洁白的大褂,将爱心播洒,一顶无华的燕帽,将真情传递,一句贴心的关怀,将温暖释放,一份细心的呵护,将病魔赶跑,医师节,愿医生朋友节日快乐!医师教学查房记录范文第2篇大家下午好!今天,我们在这里举行庆祝“医师节”活动,表彰我中心优秀医师。
脑梗死上级医师查房记录范文日期:[具体日期]患者姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[患者年龄]床号:[床号]一、病情汇报。
今天跟着上级医师查房,管床的小大夫先开始汇报病情。
小大夫说:“主任,这个患者呀,[患者姓名],是个[患者年龄]岁的[患者性别]。
入院前突然就感觉左边的胳膊和腿不太听使唤了,就像被施了魔法一样,麻得厉害,而且还没力气。
家属一看这情况,赶紧就给送到咱们医院来了。
”“来的时候我们做了检查,头颅CT提示有低密度影,考虑是脑梗死急性期。
患者既往有高血压病史,就像背着个‘定时炸弹’一样,平时血压控制得也不是特别好,就像个调皮的孩子,老是不听话。
现在患者神志倒是清楚的,但是左侧肢体肌力才3级,就只能抬离床面,还不能好好地活动呢。
这几天一直在按照咱们的脑梗治疗方案,给他用着抗血小板聚集的药、改善脑循环的药,还有营养神经的药,就盼着能让他这左边的胳膊腿儿快点好起来呢。
”二、上级医师查房。
上级医师听了汇报后,走到患者床边,一脸和蔼地问患者:“大叔/大妈(根据患者性别),今天感觉咋样啊?这胳膊腿儿有没有比昨天好点啊?”患者有气无力地说:“大夫啊,还是麻得很,没劲儿啊。
”上级医师回过头来,对着我们开始分析病情:“这个患者啊,就像一辆车在公路上跑,突然有个路段堵住了。
他这个脑梗死呢,就是脑子里的血管堵了,那这块脑组织就缺血、缺氧,就像庄稼没水灌溉一样,慢慢就不行了。
咱们现在用的这些药呢,就像是一群小工兵,去给它疏通道路,让血液能重新流过去,拯救那些快‘渴死’的脑组织。
”“但是啊,咱得搞清楚他为啥会得这个病。
他有高血压,这就是个很大的危险因素,血压高的时候,血管壁就像被吹得鼓鼓的气球,很容易破,而且里面还容易长一些脏东西,就把血管堵住了。
就好比那个下水道,要是水流得太急或者里面都是垃圾,不就容易堵吗?所以啊,控制血压是关键,这就像给这个危险的源头加上个紧箍咒,得让血压乖乖听话。
”“再看他这个左侧肢体的情况,现在肌力3级,虽然不是特别理想,但是咱们也不能太着急。
首次上级医师查房记录范文尊敬的上级医师:您好!根据您的要求,我将为您撰写一份首次上级医师查房记录,并将我在查房过程中所发现的情况和处理措施进行详细描述。
查房时间:2022年10月1日上午9点查房地点:XX医院住院病房1. 患者情况:患者姓名:张某性别:男年龄:60岁主诉:胸闷、气短、乏力2. 体格检查:患者一般情况可,神志清楚,表情痛苦。
查体时发现患者呼吸急促,呼吸音减低,心率98次/分钟,血压130/80mmHg,肺部听诊可闻及干湿啰音。
3. 辅助检查:心电图显示ST段呈下移型改变,血气分析示低氧血症,血常规白细胞计数轻度升高。
4. 诊断意见:根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为急性心肌梗死并合并心力衰竭。
5. 处理措施:(1)立即给予吗啡10mg静脉注射,以缓解患者胸痛并减轻心脏负荷。
(2)给予氧气吸入,维持血氧饱和度在94%以上。
(3)给予硝酸甘油0.5mg舌下含化,以扩张冠状动脉,改善心肌供血。
(4)予以抗凝治疗,使用肝素静脉滴注,以预防血栓形成。
(5)开始应用降压药物,如硝酸甘油静脉滴注,控制血压在120/80mmHg以下。
(6)予以利尿剂,如呋塞米静脉滴注,以减轻心脏负荷。
(7)密切观察患者病情变化,监测生命体征,如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
(8)随时准备进行紧急复苏操作,确保患者安全。
6. 随访计划:(1)每日进行心电图监测,观察ST段改变情况。
(2)每日进行血气分析,以评估氧合情况。
(3)每日观察患者症状变化,如胸痛、气短等。
(4)每日监测生化指标,如肌钙蛋白I、肌酸激酶等。
经过以上处理措施,患者症状有所缓解,胸痛减轻,呼吸急促明显改善。
但由于患者年龄较大,合并心力衰竭,仍需密切观察,加强护理,并及时调整治疗方案。
同时,要加强宣教,指导患者及家属了解疾病的严重性,合理安排生活和饮食,遵医嘱用药,定期复诊。
谢谢您的指导!此致敬礼!。
医院主任医师查房记录范文日期:[具体年月日]查房主任医师:[主任姓名]患者姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
床号:[X]床。
一、查房情况概述。
今儿个主任一大早就来查房了。
那精神抖擞的,一进来就像自带一道光,整个病房的气氛都不一样了。
二、病情汇报(由管床医生汇报)管床医生小李先开了口:“主任啊,这个[患者姓名]呢,之前是因为肚子疼得嗷嗷叫才住进来的。
现在情况是这样的,咱们初步诊断是急性阑尾炎,可是这患者还有点发烧,体温一直在38度左右晃悠,而且白细胞也高得有点离谱,都快到[具体数值]了。
咱们已经给他用了些消炎的药,但是这肚子啊,还是时不时地疼一下,就像个调皮的小鬼,不让人省心。
”三、主任查体及分析。
主任听了之后,眉头微微一皱,就走到患者床边。
那眼神,就跟扫描仪似的。
主任笑着对患者说:“来,大爷(大妈),我来看看您这肚子里的‘小怪兽’到底在搞什么鬼。
”然后就开始仔细地查体。
主任一边按患者的肚子,一边问:“这儿疼不疼?”患者疼得咧咧嘴说:“疼,主任,就这儿像针扎似的。
”主任点了点头,说:“嗯,这一块呢,就是阑尾的位置,现在摸着还是有点发硬,炎症还没完全消下去呢。
不过呢,您这发烧和白细胞高,除了阑尾这个捣蛋鬼,咱们还得考虑一下有没有其他的小喽啰在捣乱。
比如说啊,这肚子里其他地方有没有隐藏的感染灶,就像躲猫猫的小坏蛋一样。
”主任直起身子,对我们说:“虽然急性阑尾炎的诊断没跑儿,但是咱们不能掉以轻心。
这患者年纪也不小了,身体就像个用了多年的机器,哪哪都得仔细检查检查。
从查体来看,目前阑尾炎症处于一个比较顽固的阶段,这个消炎药可能还得调整调整。
而且,我担心会不会有阑尾穿孔的风险,虽然现在还没出现那种迹象,但就像暴风雨前的平静一样,咱们得提前预防着。
”四、进一步检查及治疗计划。
主任接着就像个指挥千军万马的将军一样,开始部署下一步的计划。
“这样啊,先给患者做个腹部的增强CT,就像给肚子里拍个超级详细的照片,看看这阑尾周围到底是个啥情况,有没有什么隐藏的危机。
上级医师查房记录范文一、首次查房(患者入院第2日)查房医师:王主任医师。
查房时间:上午10:00。
今天跟着王主任去查房,那真叫一个收获满满。
一进病房,王主任就像自带聚光灯一样,整个病房的气氛都不一样了。
王主任先走到1床李大爷那儿。
李大爷是因为肺炎住进来的,这两天还老是咳嗽。
王主任看着病例,眉头微微一皱,就像个侦探在寻找线索一样,然后就开始问李大爷:“大爷,您这咳嗽感觉是深咳还是浅咳啊?就像您咳痰的时候,是从嗓子眼儿出来的,还是感觉从肺里头很深的地方往上顶的呢?”李大爷想了想回答说:“感觉是从挺深的地方,每次咳得我胸口都疼。
”王主任点点头,一边给李大爷做肺部听诊,一边和我们说:“你们看啊,这个肺炎的患者,咳嗽的深度能反映出炎症的位置和严重程度。
深咳说明炎症可能在肺部比较靠下的位置,而且痰液排出不畅,这就是为啥大爷会胸口疼。
”接着,王主任又看了看李大爷的痰液标本检查结果,表情有点严肃地说:“这痰液里的白细胞可不少啊,而且还有些耐药菌的迹象。
咱们之前用的抗生素可能得调整一下。
”然后转头对管床医生说:“小刘啊,把抗生素换成那个三代头孢,再加上一点化痰的药,像氨溴索,让大爷能把痰顺利咳出来。
还有啊,这两天要多关注大爷的体温和呼吸情况,要是有啥变化,及时告诉我。
”然后到了3床的张姐那儿,张姐是因为肚子疼进来的。
王主任先是问了问张姐肚子疼的具体位置,是左边疼还是右边疼,是一阵一阵的疼还是一直疼。
张姐捂着肚子说:“就这儿,右边,老是一阵一阵地绞着疼。
”王主任按了按张姐的肚子,张姐疼得叫了一声。
王主任直起身子说:“从这个症状和体征来看,很可能是胆囊炎。
不过咱们还得再做个腹部超声确定一下。
”说完,又对着我们这些小医生开始“上课”了:“你们啊,肚子疼可不能马虎,就像这个胆囊炎,它的疼痛特点很典型,但是也容易和其他疾病混淆,所以一定要详细地问病史、做体格检查,再结合辅助检查,才能准确判断。
”这一圈查房下来,王主任那是把每个患者的情况都分析得透透的,还不忘给我们这些小喽啰传授经验。
心胸外科教学查房记录模板范文一、查房时间。
[具体日期和时间]二、查房地点。
心胸外科病房。
三、查房主持。
[上级医生姓名]四、参加人员。
住院医师[若干名字]、实习医生[若干名字]、护士[若干名字]五、查房病例。
1. 患者基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[患者年龄]床号:[床号]住院号:[住院号]2. 主诉。
患者因“[主要症状,如胸痛、呼吸困难等] [持续时间]”入院。
六、查房过程。
# (一)床旁查看患者。
1. 上级医生带领大家来到患者床旁。
上级医生(微笑着对患者说):“大爷/大妈/大哥/大姐,今天感觉咋样啊?”患者回答:“还是有点[不舒服的情况]。
”上级医生:“您别担心,我们今天来再给您好好看看。
”2. 上级医生开始进行体格检查。
一边检查一边对实习医生们说:“来,同学们,看这里。
我们在做心胸外科检查的时候啊,首先要看看胸廓有没有畸形,就像这个患者,胸廓看起来还是比较正常的。
然后我们要重点听听心肺的情况。
”(把听诊器递给实习医生)“来,你听听看,告诉大家你听到了什么。
”实习医生有点紧张,听了一会儿说:“老师,我听到心跳好像有点快,呼吸音有点粗。
”上级医生(点点头):“嗯,不错,能听出来这些已经很好了。
心跳快可能是因为患者现在还处于疾病状态,呼吸音粗呢,也和他目前的肺部情况有关。
那我们再看看伤口情况。
”(查看患者手术伤口)“这个伤口愈合得还可以,没有红肿、渗液,这是个好现象。
”# (二)回到办公室进行病例分析。
1. 住院医师汇报病例。
住院医师:“老师,这个患者入院的时候主要是因为胸痛,疼痛呈[描述疼痛性质,如刺痛、隐痛等],放射到[具体部位],持续时间大概是[时长]。
入院后完善了相关检查,心电图显示[心电图结果],心脏彩超提示[心脏彩超结果],胸部CT发现[胸部CT结果]。
初步诊断考虑为[初步诊断疾病名称]。
我们已经给予了[治疗措施,如止痛、改善心脏功能等]治疗。
”2. 上级医生提问与讲解。
1、在院领导带指导下,根据工作能力、年限,负责一定数量病员的医疗工作。
2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况,同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3、书写病历。
新入院病员的病历,一般应于病员入院后24小时内完成。
检查和改正实习医师的病历记录。
并负责病员住院期间的病程记录,及时完成出院病员病案小结。
4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化,提出需要转科或出院的意见。
5、住院医师对所管病员应全面负责,在下班以前,做好交班工作。
对需要特殊观察的重症病员,用口头方式向值班医师交班。
6、参加科内查房。
对所管病员每天至少上午、下午各巡诊一次。
科主任,主治医师查房(巡诊)时,应详细汇报病员的病情和诊疗意见。
请他科会诊时,应陪同诊视。
7、认真执行各项规章制度和技术操作常规,亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗,严防差错事故。
8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术,积极开展新技木、新疗法,参加科研工作,及时总结经验。
9、随时了解病员的思想、生活情况,征求病员对医疗护理工作的意见,做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊室工作时,应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
实践期间,主要是八点前准时到达中医科的医生值班室,八点钟和中医科的所有医护人员进行每天的例行交班,交班时期由前晚值班医生护士汇报值班情况,主要为病人情况,再由科室主任决定各事项。
交班完毕,即随主任、医师一间间地查房,了解病人情况,聆听病人痛楚,对病人进行必要检查,作为一个医学生更需仔细聆听主任与医师研讨病人病情的过程,先有自己想法,再结合他们的意见进行思考、汲取更多有用的知识。
查房完毕,即整理当天查房遇到的各种问题,主动向医师、主任提出问题,寻求解决问题的方案,并互相交流各自对这个问题的延伸,例如这个问题的医学学派情况,弥补自己对医学知识的某些漏洞,扩展自己的医学眼界,并抄下医生们给病人的处方,为日后学了方剂的自己再看看那些方子结合病人情况回味思考。
上级查房病程记录范文日期:[具体日期]查房上级医师:[上级医师姓名]患者姓名:[患者姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄] 住院号:[住院号]一、查房前情况。
患者因“[主要症状及入院原因]”于[入院日期]入院。
目前患者主要表现为[详细描述患者当前的症状,如发热、咳嗽、腹痛的具体情况等],生命体征平稳,体温:[体温数值]℃,脉搏:[脉搏数值]次/分,呼吸:[呼吸数值]次/分,血压:[血压数值]mmHg。
二、上级医师查房过程。
今天上午,[上级医师姓名]大驾光临我们病房查房啦。
[上级医师姓名]一进来,那气场就不一样,感觉整个病房都充满了智慧的光芒(此处略带幽默)。
[上级医师姓名]先走到患者床边,那眼神就像扫描仪一样,把患者从上到下打量了一番。
然后满脸和蔼地问患者:“感觉咋样啊,老弟/老妹儿(根据患者性别选择)?”患者就把自己这两天的感受啊,像倒豆子一样都说了出来,什么“还是有点疼,尤其是晚上的时候”之类的。
接着,[上级医师姓名]查看了患者的各种检查报告,一边看一边微微点头,又时而皱皱眉头。
那表情就像在看一部悬疑大片,每一个细节都不放过。
查看完报告后,[上级医师姓名]又仔细地对患者进行了体格检查。
在检查腹部的时候,还不忘调侃患者:“你这肚子啊,可得少吃点油腻的啦,都有点像个小皮球喽。
”(幽默化的语言让患者不会那么紧张)三、查房后的指示。
查完房后,[上级医师姓名]站在病床边开始给我们这些小喽啰(年轻医生的自谦说法)讲解。
# (一)病情分析。
[上级医师姓名]说,从目前的情况来看,患者这个病啊,就像是一场复杂的战斗。
之前的诊断方向是没错的,但是呢,还得考虑一些其他的“小喽啰”(指可能存在的其他因素或并发症)在里面捣乱。
比如说,虽然现在症状看起来是[主要诊断相关的症状],但是患者的[某个特殊检查结果或者身体表现]可能暗示着有潜在的[另一种可能的情况]。
就好比敌人可能有个隐藏的小分队,我们得把他们都找出来才能彻底打赢这场仗。
上级医生查房记录模板范文医生查房记录模板范文通常包括以下几个部分:1. 患者信息,包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。
2. 日期和时间,记录查房的具体日期和时间,以便于追踪和记录。
3. 主诉和现病史,患者的主要症状和疾病发展过程,包括就诊原因、症状持续时间等。
4. 体格检查,记录患者的生命体征,包括体温、血压、心率、呼吸频率等,以及其他系统的体格检查结果。
5. 实验室检查和辅助检查结果,包括血液检查、影像学检查、生化检查等结果,有助于医生了解患者的病情。
6. 诊断和治疗计划,根据患者的症状和检查结果,医生对疾病进行初步诊断,并制定治疗方案。
7. 医嘱和注意事项,包括药物治疗、饮食护理、休息和活动等方面的医嘱,以及需要患者及家属注意的事项。
8. 医生签名和日期,记录查房医生的姓名、职称,签名确认和日期,以确保医疗记录的真实性和可追溯性。
以下是一个医生查房记录模板范文的示例:患者信息:姓名,XXX 性别,男年龄,60岁住院号,XXX.日期和时间:2022年1月1日上午8:00。
主诉和现病史:患者因胸痛、气促1周入院,伴头晕、乏力。
体格检查:体温,37.2摄氏度血压,140/90mmHg 心率,80次/分钟呼吸频率,20次/分钟。
心肺听诊,心率齐,心音有力,肺部可闻及少许干啰音。
实验室检查和辅助检查结果:血常规,白细胞计数正常,红细胞计数降低。
心电图,ST段改变。
胸部X光片,肺部炎症表现。
诊断和治疗计划:初步诊断为冠心病合并肺部感染。
给予抗生素治疗,控制胸痛症状,监测心电图变化。
医嘱和注意事项:1. 继续静脉滴注抗生素。
2. 监测血压和心电图变化。
3. 安静休息,避免剧烈活动。
医生签名和日期:XXX医生 2022年1月1日。
希望以上范文能够帮助你了解医生查房记录的模板内容。
术后上级医师查房记录范文一、患者基本信息。
患者姓名:[患者姓名],性别:[性别],年龄:[年龄],床号:[床号],住院号:[住院号]。
于[手术日期]行[手术名称]手术。
二、查房时间。
[具体日期],[上午/下午/晚上][具体时间]三、上级医师姓名。
[上级医师姓名]四、查房情况。
# (一)进入病房。
上级医师[上级医师姓名]带着一贯的沉稳步伐走进病房,眼睛就先看向了患者。
那眼神,就像是一个老猎人在查看自己精心守护的猎物有没有什么闪失一样。
# (二)查看患者状态。
1. 一般情况。
先到患者床边,微笑着跟患者打了个招呼:“咋样啊,今天感觉?”患者有点虚弱但还是礼貌地回答说:“大夫,还是有点疼。
”上级医师轻轻拍了拍患者的肩膀说:“这是正常的啊,手术就像在你身上打了一场小仗,哪能一下子就完全好了呢。
”然后就开始仔细查看患者的面色、神志这些情况。
“嗯,面色还不错,神志也很清楚,这就是个好兆头。
”2. 手术切口。
小心翼翼地揭开患者手术切口的纱布,一边揭一边还跟患者说:“可能会有点不舒服,你稍微忍一下啊。
”那动作轻柔得就像在摆弄一件易碎的宝贝。
看了看切口,皱了下眉头然后又舒展开来,对我们这些小大夫说:“切口愈合目前看起来还可以,没有红肿,也没有明显的渗液,但是咱们可不能掉以轻心,还是要密切观察。
”3. 生命体征。
拿过患者的病历,看了看体温单上记录的体温、血压、心率等生命体征数据。
“体温稍微有点高,不过术后有点低热也是常见的现象。
血压和心率都还在正常范围内波动,这就挺好的。
”# (三)询问患者情况。
1. 转过来又问患者:“排气了没有啊?”患者摇了摇头说:“还没有呢,大夫。
”上级医师就耐心地解释道:“这也不用太着急,手术之后胃肠功能需要一段时间来恢复,等排气了就说明胃肠开始工作了,你就能慢慢开始吃东西了。
”2. 接着又问:“那你现在小便怎么样啊?”患者回答说:“小便还挺正常的,就是每次感觉有点疼。
”上级医师点了点头说:“这是因为插尿管对尿道有点刺激,过几天就好了。
上级查房病程记录范文在写上级查房病程记录的时候啊,我觉得首先要把基本的信息写清楚。
比如说查房的日期、上级医生的姓名、职称这些。
这就像是盖房子打地基一样,虽然简单,但是必不可少。
然后呢,就得描述一下病人的情况了。
你可以简单概括一下病人当前的主要症状、体征。
就像我之前写的一个病程记录,病人当时是发热、咳嗽,还有点气喘。
我就直接写“患者仍发热,体温达38.5℃,伴有咳嗽,咳少量白痰,呼吸稍显急促”。
这样简单明了,别人一看就知道大概状况了。
不过呢,你要是觉得还有其他重要的情况,也别犹豫,全写上。
接下来就是重点啦,上级医生的查房意见。
这部分可得好好写!上级医生肯定会对诊断、治疗方案提出自己的看法。
我记得有一次,上级医生看了病例后,就很明确地指出之前的诊断可能存在偏差,他详细地分析了各种症状和检查结果。
那我在记录的时候,就这么写:“上级[医生姓名]查房指出,根据目前患者的症状表现,如持续发热、咳嗽性质以及肺部听诊情况,之前考虑的普通感冒诊断不太准确,高度怀疑为肺炎。
”你看,这样把上级医生的思考过程也体现出来一点了。
在治疗方案方面,上级医生可能会调整用药啊,或者增加一些检查。
那你就得把这些都记下来。
比如说“上级医生建议停用[之前药物名称],改用[新药物名称],同时加做[某项检查],以进一步明确病情”。
这时候啊,可千万不能马虎,每一个调整都关系到病人的治疗呢!还有啊,我觉得在记录的时候,你可以适当加入一点自己的理解。
就像我有时候会在后面加上“我认为上级医生的这个方案非常合理,因为[阐述自己的理解原因]”。
这样不仅能让记录更完整,也能显示出你在学习和思考呢。
最后呢,别忘了写一下病人和家属对查房意见的反应。
如果他们有疑问或者表示理解,都要写清楚。
这部分有时候容易被忽略,但是其实也很重要的呀!。
医生教学查房记录模板范文日期:XXXX年XX月XX日地点:XXX医院教学查房医师:XXX医生参与医生:XXX医生、XXX医生患者姓名:XXX 年龄:XX岁性别:XX主诉:XXX1. 现病史:患者于XX年XX月XX日XX时XX分入院,主要症状为XXX。
病程中是否有明显诱因、病情发展情况等进行了详细询问和了解。
2. 既往史:患者有(无)高血压病史、糖尿病史、冠心病史、脑卒中史、慢性阻塞性肺病史等。
患者过去是否有类似情况发生。
3. 个人史:患者有饮酒史、吸烟史等。
4. 体格检查:患者一般情况良好(或呈中重度消瘦、呈乏力状态等)。
体温XX℃、脉搏XX次/分、呼吸频率XX次/分、血压XXX/XXXmmHg、身高XXXcm、体重XXXkg、体重指数(BMI)XX。
神经系统检查:神经功能正常(或发现异常,如感觉减退、病理反射阳性等)。
心肺腹腔检查:心音清,无杂音。
呼吸音正常,双肺未闻及干湿啰音。
腹软,无压痛,肠鸣音正常。
其他系统检查(如泌尿系统、内分泌系统、骨骼肌肉系统等)根据患者情况进行相应检查。
5. 辅助检查:必要时可进行以下辅助检查,如血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、胸片、脑电图等。
6. 诊断与鉴别诊断:根据患者病史、体格检查及辅助检查结果,结合医学知识对患者进行初步诊断,排除其他可能疾病。
主要诊断:XXX疾病。
鉴别诊断:排除其他可能疾病,如XXX等。
7. 治疗计划与药物治疗:根据患者的病情和诊断结果,制定合理的治疗计划。
包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
药物治疗方案:给予XXX药物,剂量为XXX,频次XXX,疗程XXX。
8. 随访与预后:根据患者的病情和治疗效果,制定合理的随访计划。
预计康复时间为XXX。
备注:1. 需要注意的问题:XXX。
2. 对患者亲属的教育告知:XXX。
教学查房医师签名:XXX医生日期:XXXX年XX月XX日。
脑梗死上级医师查房记录范文日期:[具体日期]患者姓名:[姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]床号:[床号]一、查房医师信息。
上级医师:[上级医师姓名],[职称]二、查房目的。
1. 评估患者脑梗死病情变化。
2. 调整治疗方案。
3. 指导下级医师对脑梗死相关知识的理解和临床处理能力。
三、查房情况。
# (一)下级医师汇报病情。
我(下级医师):“主任,这个患者是[几天前]因为突然一侧肢体无力、言语不清入院的,急诊查了个头CT,当时没看到明显出血,考虑脑梗死就给收进来了。
患者既往有高血压病史,平常血压控制得不太好,抽烟也比较厉害,一天得小半包。
入院的时候查体,左侧肢体肌力3级,巴氏征阳性,神志还算清楚,但是说话就是那种含糊不清的感觉。
现在咱们按照脑梗死的常规治疗,用着抗血小板聚集的药、改善循环的药还有他汀类的药物,患者这两天感觉肢体力量稍微有点恢复,能自己在床上平移一下左腿了,但是力量还是很弱。
”# (二)上级医师查看患者及分析。
上级医师(走到患者床边,亲切地和患者打招呼):“大爷,今天感觉咋样啊?”患者(含糊地回答):“好……点了。
”上级医师开始详细查体,一边查一边给我们讲解:“你们看啊,这个脑梗死患者,咱们查体得仔细。
他这个左侧肢体肌力虽然有一点恢复,但是还远远不够呢。
这个肌力的评估啊,就像我们评估一个战士的战斗力一样,3级就相当于这个战士还只能在咱们的指挥下做一些简单的动作,还不能真正上战场打仗呢(这里用一种幽默的比喻来形容肌力状态)。
”查完体后,上级医师回到办公室,对着我们说:“这个患者目前的情况呢,总体是朝着好的方向发展,但是咱们可不能掉以轻心。
他这个高血压和抽烟都是脑梗死的危险因素,就像两颗定时炸弹,随时可能再炸一下(形象比喻危险因素的危害)。
咱们目前的治疗方案大方向是对的,但是在细节上还可以优化。
这个抗血小板聚集的药物剂量目前来看是合适的,但是咱们得密切观察有没有出血倾向,就像走钢丝一样,一边要防止血栓再形成,一边还得小心别出血了(幽默地形容治疗中的平衡关系)。
精神科上级医师查房记录范文日期:[具体日期]患者姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]床号:[床号]一、查房目的。
1. 了解患者目前的精神状态、治疗效果及病情变化。
2. 对目前的治疗方案进行评估并给予调整建议。
3. 检查下级医师的临床工作,给予指导。
二、病情汇报(下级医师)尊敬的[上级医师称呼],咱这患者[患者姓名]啊,之前因为老是觉得有人在跟踪他,还经常听到一些不存在的声音在耳边叽叽喳喳的,所以被收住进来的。
这进来也有一段时间了,现在给他用着[药物名称及剂量]这些药呢。
这几天观察下来吧,感觉他那个幻听的情况好像是少了点,不像刚来的时候那么频繁了。
但是呢,他还是有点疑神疑鬼的,不太愿意跟其他病友交流,总是自己一个人坐在角落里发呆。
吃饭倒是还可以,睡眠也比之前稍微好了一些,不过夜里还是会醒个一两次。
咱们之前给他做的那些检查,像血常规啊、肝肾功能啥的,结果基本上都还正常。
心理评估量表的分数呢,跟刚入院的时候比有一点点改善,但还是没达到咱们理想的状态。
我就感觉这治疗效果有点不温不火的,所以想请您来给看看,接下来咱们该咋整呢?三、上级医师查房。
(上级医师走进病房,面带微笑地看着患者)上级医师:“[患者姓名]啊,今天感觉咋样啊?”患者:(低着头,小声地)“还是不太好,总觉得有人要害我。
”(然后开始检查患者的基本生命体征,翻阅病历资料)(走出病房后,对下级医师说)上级医师:“嗯,我看了啊。
你前面的工作做得还不错,观察得也比较仔细。
这个患者呢,目前的情况是有好转的迹象,但是进展比较缓慢。
我觉得咱可以在这个药物治疗的基础上,给他加点量。
不过呢,要密切关注他的不良反应,尤其是肝功能这块儿。
”上级医师:“我看先给他[药物名称]加个[具体增加剂量]吧,然后三天后复查一下血常规和肝功能。
这就好比我们给汽车加油,得慢慢加,看看发动机的反应,这加药也得谨慎着来。
”“还有啊,这患者的心理状态也很重要。
你不能光靠药物,得想办法让他打开心扉。
病程记录上级医师查房记录主治医师查房记录(3天内)注意:1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合例:2012-12-12 10:30 主治医师查房记录今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充(有补充的在此补充),详细查体无补充(有补充的在此补充),xxx主治医师考虑:①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象,辨病辨证及治法、方药(副)主任医师(科主任)查房记录(7天内)例:2012-12-12 10:30 (副)主任(科主任)查房记录格式同上,①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人,目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。
病例特点:①病人性别年龄有意义的病史(如老年男性既往有糖尿病史②主诉③病史中主要症状变化过程(诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果(可罗列数据)根据以上病例特点,目前诊断:1、2、3、4阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义),中医病因病机辩证分析鉴别诊断(只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别,①xxx 病该患者目前支持点不多,可基本排除;②xxx病患者检查结果不支持,可排除或做什么检查可鉴别;②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划(详细写)针对目前诊断已给予xxx治疗,还需完善xxx检查,加用xxx治疗,(择日手术(化疗)及其他对症支持治疗)。
目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录(加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理,注意加强医患沟通)。
执行情况,已遵医嘱执行。
病程记录上级医师查房记录
主治医师查房记录(3天内)
注意:1、一定要有中医内容 2、与诊疗方案、临床路径相结合
例:2012-12-12 10:30 主治医师查房记录
今晨随 XXX主治医师查房,患者xxx(内容为病历摘要)听取汇报后,询问病史无补充(有补充的在此补充),详细查体无补充(有补充的在此补充),xxx主治医师考虑:①结合病史、查体、辅助检查明确诊断及采取的治疗措施②中医主症、舌脉象,辨病辨证及治法、方药
(副)主任医师(科主任)查房记录(7天内)
例:2012-12-12 10:30 (副)主任(科主任)查房记录
格式同上,①结合病史、体检、化验单分析病情②诊断上是否需要进一步明确、进一步检查项目③中医病因病机辩证④中西医鉴别诊断⑤辨证调护、预后分析、中西医治疗方案、中药方。
今日 XXX科主任床旁查看病人,目前患者病情、查体、阳性辅检结果,后分析此病例有以下特点。
病例特点:①病人性别年龄有意义的病史(如老年男性既往有糖尿病史
②主诉③病史中主要症状变化过程(诱因发生、发展、用药、加重或减轻)④主要阳性体征⑤阳性辅检结果(可罗列数据)
根据以上病例特点,目前诊断:1、2、3、4
阳性辅检结果(不可罗列数据,主要分析检查结果意义),中医病因病机辩证分析
鉴别诊断(只需罗列出关键点)本病应注意与xxx、xxx和xxx等疾病相鉴别,①xxx 病该患者目前支持点不多,可基本排除;②xxx病患者检查结果不支持,可排除或做什么检查可鉴别;②xxx病患者本次发病发病无以上特征不支持诊断。
诊疗计划(详细写)针对目前诊断已给予xxx治疗,还需完善xxx检查,加用xxx治疗,(择日手术(化疗)及其他对症支持治疗)。
目前病情危重评估和预后判断:病情评估和预后一定要是上级医师的意见,也可根据课本相关诊断与预后适当摘抄。
相关注意事项记录(加强病情观察,如有变化及时对症处理,必要时可请专科急诊处理,注意加强医患沟通)。
执行情况,已遵医嘱执行。
11.赵州桥
【
课
时
目
标】
识
“
县、
拱”
等
11个生字,其中一个多音字“爪”,会写“赵、省”等13个生字,正确读写“智慧、创举、设计”等词语;
2.正确、流利地朗读课文,初步理解课文。
【教具准备】。