2017肝硬化腹水诊疗指南
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肝硬化腹水诊治PPT课件
肝硬化腹水的三线治疗：三线治疗－腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗
• 无细胞腹水浓缩回输（CART）：为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患 者可出现发热。
• 腹腔α -引流泵 ：一种自动化腹水引流泵系统，通过腹腔隧道PleurX引流导 管将腹水回输至膀胱，可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科 治疗比较，腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长，临床不推荐使用。
• 限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l（4-6g/d）。长期限钠会导致患者食欲下降 及低钠血症，加重营养不良,另一方面，严格限钠，血浆低钠时RAAS活性增强，尿 钠排泄减少，形成难以纠正的恶性循环。
• 低钠血症及处理：如果血钠＜125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗 盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症（血钠＜110mmol/l） 或出现低钠性脑病，可适当静脉补充3％-5％Nacl溶液50-100ml。
腹水的分级：
根据腹水的量可分为１级（少量），２级（中量），３级（大量）。 • １级（少量）：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一般无腹胀的表
现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙，深度＜3ｃｍ。 • ２级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性浊音
阴／阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • ３级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨隆甚
肝硬化腹水的诊断：
• 症状和体征：肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音 阳性提示患者腹腔内液体＞1000ml，若阴性则不能排除腹水。
• 影像学检查：超声可以确定有无腹水及腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下 腹部等）以及作为穿刺定位。其次包括腹部CT和MR检查。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南一、本文概述肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南旨在为临床医生提供一套全面、系统的治疗方案，以提高肝硬化腹水患者的治疗效果和生活质量。
本文将从肝硬化腹水的定义、病因、临床表现、诊断方法、治疗策略以及相关并发症的预防和处理等方面进行详细阐述，以期为临床实践提供有力的参考。
肝硬化腹水是由于肝脏疾病导致的肝功能减退，进而引起门静脉高压和血浆渗透压降低，最终导致腹腔内液体潴留。
其并发症包括自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病等，这些并发症的存在不仅加重了患者的病情，也增加了治疗的难度。
因此，本文的编写旨在整合现有的临床研究成果和实践经验，为临床医生提供一套科学、实用、规范的肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南。
希望通过本文的指导，能够使临床医生更加准确地诊断肝硬化腹水及其并发症，更加有效地制定治疗方案，从而提高患者的治疗效果和生活质量。
二、肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的诊断主要依赖于患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查。
对于有慢性肝病病史，特别是肝炎、酒精性肝病或血吸虫病等的患者，应高度怀疑肝硬化的可能。
当患者出现腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性等体征时，应考虑腹水的存在。
在诊断过程中，腹部超声检查是首选的无创性检查方法，它不仅可以确定腹水的存在，还可以评估腹水的量和分布，以及肝脏的形态和结构。
腹水分析也是重要的诊断手段，可以了解腹水的性质，如是否为漏出液或渗出液，以及是否存在感染或肿瘤等。
当肝硬化腹水的诊断明确后，还需要进一步评估患者的肝功能、凝血功能、肾功能等，以便全面了解患者的病情和制定合适的治疗方案。
对于肝硬化腹水患者，还需要注意排除其他可能引起腹水的疾病，如结核性腹膜炎、腹腔肿瘤等。
肝硬化腹水的诊断需要结合患者的病史、临床表现、体格检查和实验室检查进行综合判断。
在诊断过程中，应注意排除其他可能引起腹水的疾病，以便为患者提供准确、有效的治疗。
三、肝硬化腹水的治疗饮食调整：患者应采取低盐饮食，控制每日钠的摄入量，并适量补充优质蛋白质。
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识(完整版)
最新：肝硬化腹水中医诊疗专家共识（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症之一，当腹腔内出现过多游离液体（〉20OnII）时称为腹水。
肝硬化常见病因有：病毒性肝炎，酒精性肝病，代谢相关脂肪性肝病，自身免疫性肝病，遗传、代谢性疾病，药物或化学毒物，寄生虫感染，循环障碍等，我国目前仍以慢性乙型肝炎为主，但酒精性及代谢相关脂肪性肝病所致肝硬化比例也逐渐增加。
肝硬化腹水的形成是腹腔内液体的产生与吸收失去动态平衡的结果，可由多个因素联合作用导致，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统失衡及低蛋白血症在腹水的形成中发挥重要作用。
腹水是肝硬化自然病程进展的重要标志，据调查中国南方地区住院肝硬化患者中腹水发生率为55.6%o腹水的出现也提示肝硬化预后不良，一旦出现腹水，1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%。
肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少，甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医“鼓胀”范畴。
中医药治疗对促进腹水消退、预防腹水复发等方面具有重要作用。
中华中医药学会脾胃病分会于2012、2017年发布了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见(2017)))o随着肝硬化腹水中医药研究的进展,有必要对该诊疗共识意见进行更新，以满足临床诊治和科研的需要。
本次修订，中华中医药学会脾胃病分会于2023年11月在北京牵头成立了《肝硬化腹水中医诊疗专家共识》起草小组。
小组成员依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，参考国内外共识制定方法，并先后组织国内脾胃病、肝病专家就“肝硬化腹水”的证候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论，形成本共识意见初稿，然后按照德尔菲法分别于2023年4月、2023年8月、2023年10月进行了3轮专家投票，逐次进行修改完善形成送审稿。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
肝硬化诊治指南(2019完整版)
肝硬化诊治指南（2019完整版）1 前言肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓毒症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
美国肝病学会(AASLD) 、世界胃肠病学组织(WGO)、欧洲肝病学会（EASL）、国际腹水俱乐部（ICA）等先后制定了多部指南和共识，对肝硬化及其并发症的诊治提出了指导意见，并随着研究进展及临床经验的积累不断更新。
为促进肝硬化临床诊疗中的规范化，中华医学会肝病学分会和消化病学分会等相继制定了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》、《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》、《肝硬化肝性脑病诊疗指南》等，对失代偿期肝硬化合并腹水、消化道出血、继发严重感染、肝性脑病、肝肾综合征等给出了推荐意见。
此次制定的肝硬化指南不包括既往系列肝硬化并发症指南中已有的内容，但对各并发症指南中未提及的和其制定后新的进展作了补充。
近年，随着基础与临床研究的进展，对肝硬化临床诊治等方面有了进一步的认识。
中华医学会肝病学分会组织专家编写本指南，旨在针对肝硬化的临床诊断和治疗提供指导。
在指南制订中尽可能的按照循证医学依据以及AGREE II的标准，成立了指导组、秘书组（写作组）、专家组（包括通信专家）等，包含肝病、消化、感染、外科、介入、肿瘤、中医、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家。
本指南编制的主要目的是帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
但指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化诊治中的所有问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，应遵循本指南的原则，充分了解病情，认真考虑患者的观点和意愿，并结合当地的医疗资源和实践经验制定全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统（推荐分级的评估，制定与评价）进行分级（表1）。
臌胀(肝硬化-腹水)中西医结合临床路径流程及表单
中西医结合临床路径流程及表单病种：鼓胀病(肝硬化腹水)脾胃病科鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性酒精中毒、病毒性肝炎、免疫紊乱、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物损伤、长期胆汁瘀积以及隐源性等引起或演变的肝硬化腹水(1-2 级)的患者.1 鼓胀病(肝硬化腹水)中西医结合临床路径标准住院流程1.1 适用对象1.1.1中医诊断：第一诊断为鼓胀病(TCD 编码：BNG050)1.1.2 西医诊断：第一诊断为肝硬化腹水(ICD-10 编码：K74＋R18)1.2 诊断依据1.2.1 疾病诊断：(1)中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)(2)西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《实用内科学(第 13 版)》(复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社)，《2009 年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南. 1.3 证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.鼓胀病(肝硬化腹水)临床常见证候：1.3.1肝气郁结证 (含肝胃不和、肝脾不调)[主要症候] (1)胁肋胀痛或窜痛.(2)急躁易怒，喜太息.(3)口干口苦，或咽部有异物感.(4)脉弦.[次要症候] (1)纳差或食后胃脘胀满.(2)便溏. (3)腹胀.(4)嗳气. (5)乳房胀痛或结块. [证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证2项.1.3.2水湿内阻证[主要症候] (1)腹胀如鼓，按之坚满或如蛙腹.(2)胁下痞胀或疼痛.(3)脘闷纳呆，恶心欲吐.(4)舌苔白腻或白滑.[次要症候] (1)小便短少.(2)下肢浮肿.(3)大便溏薄.(4)脉细弱.[证型确定] 具备主证2项(第1项必备)加次证1项.1.3.3肝肾阴虚证[主要症候] (1)腰痛或腰酸腿软.(2)胁肋隐痛，劳累加重.(3)眼干涩.(4)五心烦热或低烧.(5)舌红少苔.[次要症候] (1)耳鸣、耳聋.(2)头晕、眼花.(3)大便干结.(4)小便短赤.(5)口干咽燥.(6)脉细或细数.[证型确定] 具备主证3项，或主证2项加次证2项.1.3.4 脾肾阳虚证[主要症候] (1)腹部胀满，入暮较甚.(2)脘闷纳呆.(3)阳痿早泄.(4)神疲怯寒.(5)下肢水肿.[次要症候] (1)小便清长或夜尿频数.(2)大便稀薄.(3)面色萎黄或苍白.(4)舌质淡胖，苔润.(5)脉沉细或迟.[证型确定] 具备主证3项加次证1项，或主证2项加次证2项.1.3.5 瘀血阻络证[主要症候] (1)胁痛如刺，痛处不移.(2)腹大坚满，按之不陷而硬.(3)腹壁青筋暴露.(4)肋下积块(肝或脾肿大).(5)舌质紫暗，或瘀斑瘀点.(6)唇色紫褐.[次要症候] (1)面色黎黑或晦黯.(2)头、项、胸腹红点赤缕.(3)大便色黑.(4)脉细涩或芤.(5)舌下静脉怒张.[证型确定] 具备主证2项加次证1项.2 治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组鼓胀病(肝硬化腹水)诊疗方案”及中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T33-2008)，结合本科优势病种“鼓胀病(肝硬化腹水)”诊疗常规.2.1 诊断明确，第一诊断为鼓胀病(肝硬化腹水)1-2 级.2.2 患者适合并接受中医治疗.3 标准住院日为≤21 天.4 进入路径标准4.1第一诊断必须符合鼓胀病(TCD 编码：BNG050)和肝硬化腹水(1-2 级)(ICD-10 编码：K74＋R18)的患者；4.2患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；4.3其它原因如肾病、内分泌病变及结核等，所引起的腹腔积液患者，不进入本路径.5 中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化.6 入院检查项目6.1 必需的检查项目(1)血常规+血型(2)尿常规(3)便常规+潜血(4)凝血功能(5)肝功能、肾功能、电解质(6)乙肝两对半、丙肝抗体(7)血肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)(8)血糖(9)心电图(10)胸部X线片(11)肝胆脾超声(12)肝功能Child-pugh分级6.2可选择的检查项目：(1)根据病情需要而定，如血氨、HBV-DNA 或H CV-RNA 定量、肝胆脾C T 或M RI 平扫+增强等.(2)腹腔穿刺术及腹水检查：根据病情需要可行腹腔穿刺术，对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位，并选择腹水常规、生化、腹水细胞培养及病理检查等.7 治疗方法7.1 辨证选择口服中药汤剂、中成药7.1.1 肝气郁结证治则:疏肝理气. 方药: 柴胡疏肝汤加减.加减: 兼脾虚证者加四君子汤;伴有苔黄，口干苦，脉弦数，气郁化热者加丹皮、栀子;伴有头晕、失眠，气郁化热伤阴者加制首乌、枸杞、白芍;肋下刺痛不移，面青、舌紫者加元胡、丹参;精神困倦，大便溏，舌质白腻，质淡体胖，脉缓，寒湿偏重者加干姜、砂仁.7.1.2 水湿内阻证治则:运脾化湿，理气行水.方药: 实脾饮加减.加减:水湿过重者加肉桂、猪苓、泽泻;气虚明显者加人参、黄芪;胁满胀痛加郁金、青皮、砂仁.7.1.3肝肾阴虚证治则:滋养肝肾，活血化瘀.方药: 一贯煎合膈下逐瘀汤加减加减: 内热口干，舌红少津者加天花粉、玄参;腹胀明显者加莱菔子、大腹皮;阴虚火旺者加知母、黄柏;低热明显者加青蒿、地骨皮;鼻衄甚者加白茅根、旱莲草.7.1.4脾肾阳虚证治则:温补脾肾. 本科多年临床实践应用协定处方“疏肝化臌饮”系采用补肾健脾、祛湿利水之法.组成:党参、白术、赤芍、枸杞、首乌、木香、茯苓皮、陈皮、山萸肉、熟地、炙鳖甲、丹参、茵陈各12g,当归、炒柴胡、炙甘草各6g,大枣5枚.如面色灰暗，畏寒神疲，脉细无力加巴戟天、仙灵脾;如腹壁青筋显露加赤芍、桃仁.根据我科张和顺主任医师经验方整理的协定处方“疏肝化臌饮”疗效总结，该证型占证候分布的16.25%，多见于肝硬化失代偿后中期，以腹部胀满，神疲怯寒，纳呆便稀为辨证要点，治以补肾健脾、祛湿利水为主，用药温补，忌苦寒.7.1.5瘀血阻络证治法:活血行气，化瘀软坚. 方药: 膈下逐瘀汤加减.加减:瘀积明显者加炮山甲、蟅虫、水蛭;腹水明显者加葶苈子、瞿麦、槟榔、大腹皮;若兼见气虚者加白术、人参、黄芪;兼见阴虚者加鳖甲(研末冲服)、石斛、沙参等;兼见湿热者加茵陈、白茅根等.在辨证治疗的同时，应注重针对不同病因的辨病治疗.7.2 外治法(1)中药脐敷疗法(2)结肠透析疗法(3)艾灸疗法7.3 护理与调摄8 出院标准(1)患者病情相对稳定，一般情况良好.(2)腹胀症状缓解.(3)腹围减小，B 超示腹水减少.(4)体重稳步下降.(5)无严重电解质紊乱.(6)中医临床评估属疗效判定标准中“好转”及“好转”以上者.9 出院指导：出院后中医养生、康复指导肝硬化腹水是肝硬化的常见并发症之一，肝硬化腹水的出现给患者带来了很多的痛苦和生活的不便，因此，肝硬化腹水患者除了进行积极地治疗外，还要注意日常饮食.合理的营养与饮食，也是辅助治疗的一个重要措施.肝硬化患者一旦出现腹水，在饮食上应严格控制水分和盐的摄入量;饮食原则：三高一低，高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食，同时更强调，因人而宜，提供多样化的饮食类别和均衡良好的饮食内容.食物要新鲜可口，柔软易消化，无刺激性;严格禁酒禁烟.这样才能有助于腹水和浮肿的减轻.①肝硬化并发食管、胃底静脉曲张者，饮食忌粗糙，应食用菜泥、肉沫等软食，进食时应细嚼慢咽，咽下的食物宜小且外表光滑.多用蒸、煮等烹调方式，药物应磨成粉沫服用.②肝硬化腹水患者总热量的计算.一般按1克蛋白质能产生4千卡热能，1克糖4千卡、1克脂肪9千卡热能计算，对卧床不起者每日总热量不应少于2000千卡，能坐起来者2500千卡左右，能起床自由活动者3000千卡左右.合理应用优质蛋白质.每日每公斤体重供给蛋白质1.5—2.Og，多食用以酪蛋白为基础的饮食，如奶酪、鸡、鱼、瘦肉等.高蛋白饮食有利于保护肝细胞功能，促进受损肝细胞的修复和再生.但病人有肝功显著损害或肝昏迷前兆时，限制或禁食蛋白质.③限制脂肪供给肝硬化病人每日的脂肪摄入量以40—50g为宜，宜选用易消化油类.肝硬变时，肝细胞功能减退，胆汁合成及分泌减少，脂肪的消化和吸收受到阻碍，过食脂肪特别是动物脂肪会加重肝脏负担，引起脂肪肝.④保证充足的碳水化合物的摄入量，350—450g/d多食用蜂蜜等.⑤肝硬化患者有水肿或轻度腹水的情况，应给予低盐饮食.每天摄入食盐量不超过3g，每天进水量应限制在1000ml.严重水肿时，应用无盐饮食，钠应限制在每天大约为500mg.少食用味精等含钠较多的食物.如系重度顽固性腹水，此时病人往往食欲极差，无盐饮食常常难以接受，常规静脉输液量又不能过多，因此，热量一般无法保证，此时可行静脉高营养以代替口服饮食.⑥供给丰富的维生素维生素A、B、C、E及K等对保护肝细胞、抵抗毒素损害有重要作用.新鲜蔬菜和水果富含各种维生蒙、矿物质、微量元素等，以每日供给700—900g为宜，新鲜的蔬菜、水果，可榨汁饮用.⑦特殊饮食及禁忌：肝硬化伴有食道、胃底静脉曲张时，注意给柔软易消化少渣食物，禁止食带骨带刺的坚硬食物，少食粗纤维食品，限制产气食品.禁饮酒及酒精性饮料，禁辛辣食物.10 有无变异及原因分析(1)病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用.(2)合并有心脑血管疾病、呼吸道疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径.(3)出现肝性脑病、消化道出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水、慢性重型肝炎等并发症者，退出本路径.(4)因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径.二、鼓胀病（肝硬化腹水）中西医结合临床路径住院表单（TCD 编码：BNG050、ICD-10 编码：K74＋R18）患适用对象：第一诊断鼓胀病（肝硬化腹水）者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤21 天实际住院日：天。
肝硬化腹水治疗指南课件
• பைடு நூலகம்浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％ 。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度
SA-AG≥11g/l 肝硬化（门脉高压） 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
• 腹水细胞学检查阳性率约7％，常需反复多 次腹水找瘤细胞。 • 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90 ％。 • 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
• 自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。
• 腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L），排 除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。 • 肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％患 肝细胞癌，50％无明确病因。
• 顽固性腹水：每天限钠且使用最大剂量的利尿剂 仍无效，或腹腔穿刺抽液后快速复发。
• 利尿剂治疗失败表现为：①应用利尿剂体重下降 很少或不下降，尿钠＜78 mmol/d；②应用利尿剂 导致并发症。 • 顽固性腹水的治疗可选择序贯性腹腔穿刺抽液、 肝移植、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹 腔静脉分流术等。难治性腹水患者6月内死亡率 21%，应尽快行肝移植治疗
• 腹水pH 值及葡萄糖含量：当腹水有感染时，腹水 pH 值变 小（7.25±0.06 ）；腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常 说明有腹腔细菌感染。 • 乳酸脱氧酶（LDH）：当腹水有感染或肿瘤时，腹水和血 清 LDH 比例为 0.4可上升至 1.0 左右。 • 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 • 腺苷酸脱氨酶（ADA）： ADA 是嘌呤碱分解酶，其活性在 T 淋巴细胞中较强。ADA 值升高与 T 细胞对结核分支杆菌 抗原的细胞免疫反应有关。ADA 对诊断结核性腹膜炎总准 确性为98％，ADA 值大于 33U／L 有诊断意义，而在其他 病因引起的腹水中多不升高
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
肝硬化腹水诊疗指南（2023年版）
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
腹水诊治指南
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胰高糖素和胰岛素的用法
• 胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄 糖500ml静脉持续滴注2h
• 每日1次
• 疗程14天
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补充白蛋白和支链氨基酸
• 支链氨基酸在肌肉内进行分解，供 给的能量可占全身能量的20%-30%
• 促进人体蛋白合成及抑制分解 • 增加血浆渗透压，有利于腹水重吸
5. 很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；
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诊断
腹水的病因85％是肝硬化， 其中 非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得 注意。15％为非肝脏原因：癌肿 腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎 等为常见的非肝脏原因性腹水。
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诊断
当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁 并检测移动性浊音。如能叩出两胁 浊音，腹水应在1500ml以上；如两 胁无移动性浊音，则腹水的可能性 <10%。
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利尿剂
• 作用于襻或远端肾小管的利尿剂 – 速尿及丁尿胺 – 利尿酸
• 作用于远曲小管的利尿剂 – 排钠排钾利尿剂 – 保钾利尿剂 • 竞争性醛固酮拮抗剂 • 钠通道阻滞剂
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作用于襻或远端肾小管 的利尿剂
• 在肝硬化腹水的病人中最为常用 – 速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰 Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯 泵 – 利尿酸以不同机制抑制此途径
– 约10%的患者卧床休息及限钠即症状 缓解
– 对多数限钠治疗体重仍继续增长的患 者才考虑用利尿剂
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胰高糖素和胰岛素
• 胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏， 促进肝组织再生的作用
肝硬化诊疗指南
肝硬化诊疗指南【诊断要点】（一）病史采集1．详细询问患者有无慢性肝病病史。
如病毒性肝炎，酒精性肝病，寄生虫感染，药物及工业中毒，遗传代谢性疾病如Wilson病，血色病等。
2．仔细注意临床表现为乏力，纳差，右上腹不适等。
（二）体格检查：失代偿期：主要是慢性肝功能减退和门脉高压所致的两大症侯群。
肝功能减退表现为乏力纳差，腹胀，皮肤色素沉着，肝掌，蜘蛛痣和面部毛细血管扩张等；门脉高压主要是腹水，脾大，侧肢循环建立的表现如胃食道静脉曲张，腹壁静脉显露等。
（三）辅助检查1．血常规：代偿期常正常，失代偿期常有轻重不等贫血；脾亢时白细胞和血小板计数减少。
2．尿常规：多正常，失代偿期可出现胆红素及尿胆原增加。
3．肝功能试验：代偿期多正常或轻度异常；失代偿期血清胆红素和结合胆红素均有升高。
总胆固醇低于正常；白蛋白降低，球蛋白升高，白／球比显著降低；蛋白电泳示白蛋白减少，gama球蛋白升高；凝血酶原时间有不同程度延长。
4．免疫学及病原学检查：血清免疫蛋白带增高，常以lgG最显著；肝炎病毒标志物因病因不同，而分别呈阳性；5．超声显像：可显示肝脏形态学改变，如大小，肝叶比例，肝表面不平等；脾脏常增大；门脉高压症还可见肝脏内血管及肝外门脉及其属支的扩张；腹水时可见腹腔积液。
6.CT显像临床诊断困难时，CT图像有助于更早诊断肝硬化。
其表现同B超显像。
7．食道X钡餐检查：可见静脉曲张时的X线表现：如虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。
8．内镜检查：可直接观察食道和胃底静脉曲张的部位及程度，阳性率高于X线钡餐；9．肝组织活检通过肝活检及病理学检查，可早期诊断肝硬化和肝硬化程度及肝细、变性坏死的情况，准确诊断肝硬化。
（四）诊断与鉴别诊断1．肝功能损害及门脉高压的症状及体征。
2．结合辅助检查结果，其中血清白蛋白浓度降低及ɣ-球蛋白增高，是诊断肝硬化肝功能损害的重要依据。
3．病因根据：慢性肝炎，长期酗酒，血吸虫病等。
肝硬化腹水治疗指南
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
终末期肝硬化
顽固性腹水 其他表现
由于心输出量减少以及有低血压和肾功能衰竭的风险，应逐渐停用β-受体阻滞剂；可 考虑其他治疗方式，如内镜套扎术，可考虑用米多君升高血压
患者依从性或护理较差 因其所致风险明显大于潜在益处，故不推荐使用
定期随访且依从性较好
据血压调整β-受体阻滞剂用量，当心率下降25%或降至50次/分时应停用； 定期监测脉搏和心率。
• SBP的高危因素：腹水蛋白浓度＜1g/dl,静脉曲张破裂出 血和既往有SBP发作史（已报道SBP一年的复发率为 69%）。
• SBP的预防：口服氧氟沙星（400mg，每天2次，连续7天） 或静脉用头孢曲松（1g/d,连续7天）。
目录
腹水的诊断及分析 腹水的治疗 自发性细菌性腹膜炎 肝肾综合征
肝肾综合征（HRS）
• 对于国人来说，临床工作中HRS患者白蛋白的使用剂量偏小，一般为20-40g/d. • HRS是排除性诊断
肝肾综合征(HRS)
• 分型 • I型：快速进展性的肾功能降低，为2周内最初的
血清肌酐值倍增＞2.5mg/dl或是最初24小时肌酐 清除率下降50%至20ml/min.
• II型：相对进展缓慢的肾脏功能损伤，但却是肝硬 化患者HRS死亡的最主要的原因。
腹水的一线治疗
• 明确病因是有效治疗腹水的关键
• 抗病毒治疗可改善失代偿乙肝肝硬化病情 • 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情
• 限钠和口服利尿剂是肝硬化腹水一线治疗的关键
• 治疗的目标之一尿钠排泄＞78mmol/d或一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度 • 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/l）的患者应限水,高渗盐纠正低钠血症需慎用，
一例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析
一例肝硬化并腹水患者的利尿治疗分析1.临床摘要患者男，43岁，身高165cm，体重67kg，以“腹胀、双下肢水肿1月”为主诉于7.25入院。
入院前1月，患者因进食过期食物后出现腹泻，约3-4次/日，呈稀水样便，无发热、恶心、呕吐，无里急后重、黏液脓血便等，自行好转，随即出现腹胀、双下肢水肿，腹胀呈持续性，无腹痛，腹围逐渐增大，体重无明显变化，双下肢出现凹陷性水肿，无颜面部眼睑水肿，伴尿色加深，如茶色，无酱油色尿、白陶土样便，尿量较前减少，约400-600ml/日，伴厌油、乏力、牙龈出血，无肤黄、眼黄，无呕血、黑便、便血，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛、心悸，无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛表现，遂至南岸区第三人民医院，予口服药物（具体不详）治疗，上述症状无缓解。
为求进一步诊治，7.23就诊于我院门诊，行腹部平扫CT示“肝硬化、大量腹水、胸腔积液”，肝炎全套示乙肝表面抗原140IU/ml、e抗原8.22PEI u/ml、核心抗体<0.1、乙肝病毒前S1抗原阳性，余正常。
肝功示白蛋白27.7g/L、总胆红素64.6umol/L、直接胆红素23.1 umol/L、间接胆红素41.5 umol/L、AST 162.6U/L、ALT 159.7 U/L、ALP 220.5 U/L、GGT 134.2 U/L、前白蛋白56.5mg/L。
AFP 34.81ng/ml。
遂收治住院治疗。
入院时患者精神欠佳，体力、食欲下降，食量减少至平素1/2，睡眠一般，大便正常，小便尿黄，近期体重无明显变化。
既往病史：乙肝病史18年，为“大三阳”，肝功及HBV-DNA情况不详，未服用抗病毒药物，自行间断口服中药（具体不详）治疗，未随访；自诉有高血压病史7年，最高血压150/？mmHg，未服药，平素未检测血压；有“糖尿病”病史7年，最初胰岛素控制血糖，后因用药方便性，改为口服药物降糖，长期规律服用“二甲双胍100mg qn，格列美脲2mg qn”，诉平时空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L左右。
2017年肝硬化腹水治疗指南解读
腹水实验室分析见下表：
2.腹水评估
腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化
腹水细胞总数 ＜ ５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（Ｐ ＭＮ）计数＞２５０ ×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考
虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例 ＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜 炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般 在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水 立即注入10-20 ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加 ＰＭＮ 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
间隙，深度＜３ｃｍ。
／ｄ。呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递
增20-40ｍｇ， 呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂
量160ｍｇ／ｄ
：患者常 有中度腹胀和对称性腹部 隆起，查体移动性浊音阴 ／ 阳性； 超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过 中腹，深度 ３ ～１０ｃｍ。
患者腹胀明显，查体移动 性浊音阳 性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成； 超声下腹 水占据全腹腔，中腹部被 腹水填满，深度＞１０ｃｍ。
营养支持治疗与限盐 人血白蛋白及新鲜血浆：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在
肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、ＨＲＳ患者的治疗中，补充人血白蛋白 对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重 要。国外指南建议，每放 １０００ｍｌ腹水，补充６～８ｇ白蛋白，可以 防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。临床试验发现，在腹腔穿 刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血蛋白８ｇ／１０００ｍｌ或减半 剂量４ ｇ／１０００ ｍｌ，大量放腹 水后循环功能障碍的发生率相似。 对于肝硬化腹水伴ＳＢＰ患者，首日应用人血白蛋白１．5k/kg，第２～ ５ 天人血白蛋白１ ｇ／ｋｇ，与未使用人血白蛋白患者比 较，肝硬化Ｓ ＢＰ患者肾衰竭发生率、在院期间病死率 和３个月病死率明显降低（分别 为4.7％，3.1％和 ７％ ＶＳ25.6％、38.2％和47％ ）
2.腹水评估
腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化
腹水细胞总数 ＜ ５００×１０^6／Ｌ。如腹水的中性粒细胞（Ｐ ＭＮ）计数＞２５０ ×１０６／Ｌ，即使患者无任何症状，也应考
虑ＳＢＰ。此ＰＭＮ比例 ＞腹水白细胞总数50％，并发结核性腹膜 炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。腹水细菌培养阳性率较低，一般 在20~40％左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水 立即注入10-20 ｍｌ。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，这会增加 ＰＭＮ 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。
间隙，深度＜３ｃｍ。
／ｄ。呋塞米推荐起始剂量20-40ｍｇ／ｄ，３～５ｄ可递
增20-40ｍｇ， 呋塞米常规用量上限为80ｍｇ/ｄ，最大剂
量160ｍｇ／ｄ
：患者常 有中度腹胀和对称性腹部 隆起，查体移动性浊音阴 ／ 阳性； 超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过 中腹，深度 ３ ～１０ｃｍ。
患者腹胀明显，查体移动 性浊音阳 性，可有腹部膨隆甚至脐疝形成； 超声下腹 水占据全腹腔，中腹部被 腹水填满，深度＞１０ｃｍ。
营养支持治疗与限盐 人血白蛋白及新鲜血浆：人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在
肝硬化腹水，特别是顽固型腹水、ＨＲＳ患者的治疗中，补充人血白蛋白 对于改善肝硬化患者预后及提高利尿药物、抗菌药物的治疗效果都十分重 要。国外指南建议，每放 １０００ｍｌ腹水，补充６～８ｇ白蛋白，可以 防治大量放腹水后循环功能障碍，提高生存率。临床试验发现，在腹腔穿 刺放腹水即将结束或刚结束时，补充人血蛋白８ｇ／１０００ｍｌ或减半 剂量４ ｇ／１０００ ｍｌ，大量放腹 水后循环功能障碍的发生率相似。 对于肝硬化腹水伴ＳＢＰ患者，首日应用人血白蛋白１．5k/kg，第２～ ５ 天人血白蛋白１ ｇ／ｋｇ，与未使用人血白蛋白患者比 较，肝硬化Ｓ ＢＰ患者肾衰竭发生率、在院期间病死率 和３个月病死率明显降低（分别 为4.7％，3.1％和 ７％ ＶＳ25.6％、38.2％和47％ ）
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(3)腹水的常见病因:肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占15%，其中 最常见的是恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者 有两个或以上的病因。 肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清-腹水白蛋白 梯度（serum-ascites albumin gradient， SAAG）判断是门脉高压性或非门脉高压 性腹水。SAAG 即血清白蛋白与同日内测得的腹水白蛋白之间的差值（SAAG=血清白 蛋白-腹水白蛋白）。腹水中的白蛋白含量可体现腹水的渗透压，其与血清白蛋白含量 之差可间接反映血清与腹水的渗透压差， 可间接判断腹水是否因为门静脉压力增高而 引起[9]。 SAAG与门脉压力呈正相关，SAAG越高，门脉压就越高。SAAG≥11g/L的腹水为门脉 高压性，常见于各种原因导致的门脉高压性腹水。SAAG＜11g/L的腹水多为非门脉高 压性，病因包括腹腔恶性肿瘤（peritoneal malignancy）、结核性腹膜炎、胰源性腹水 等。在美国引起腹水的主要原因是肝硬化（约85%）、腹腔恶性肿瘤（约7%）、心力 衰竭（约3%）和其他少见原因如结核性腹膜炎、肾病等。以腹水为主要表现就诊时可 利用SAAG结合
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度 • 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果 • 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果 • 推荐强度等级 • 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 • 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相 当
利尿药物及剂量选择
• 肝硬化腹水患者呋塞米、螺内酯的应用剂量及疗程均缺乏随机对照研 究因此，临床如何选择利尿药物及剂量仍以经验性为主。 • (1) 1 级腹水或初发腹水单独给予螺内酯，推荐起始剂量40-80mg/天， 1-2 次/天口服，若疗效不佳时，3-5 天递增40mg 或联合呋塞米。螺 内酯常规用量上限为100mg/天，最大剂量400 mg/天。呋塞米推荐起 始剂量20-40mg/天，3-5 天可递增20-40mg，呋塞米常规用量上限为 80mg/天，最大剂量160 mg/天。 • (2) 2/3 级腹水或复发性腹水螺内酯联合呋塞米疗效明显高于螺内酯序 贯或剂量递增，且髙钾血症发生率显著降低。因此，推荐螺内酯与呋 塞米起始联合使用，初始剂量螺内酯80mg/天，呋塞米40mg/天，3-5 天可递增螺内酯与呋塞米的剂量，至达最大剂量。 • (3)何时应用V2 受体拮抗剂对于1 级腹水患者不推荐托伐普坦，对于 2/3 级腹水、复发性腹水患者，当常规利尿药物（呋塞米40mg/天， 螺内酯80mg/天）治疗应答差者，可应用托伐普坦。
• • • •
• •
1.肝硬化腹水治疗的原则 (1)治疗目标： 腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长 生存时间。 (2)一线治疗：包括①病因治疗；②合理限盐（4-6g/天）及应用利尿药物 （螺内酯和/或呋塞米）；③避免应用肾毒性药物。 (3)二线治疗：包括①合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物，如特利加压 素、盐酸米多君及托伐普坦等；②大量放腹水及补充人血白蛋白；③经颈静 脉肝内门体静脉分流术（TIPS）；④停用非甾体抗炎药（NSAIDs）及扩血 管活性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）等。 (4)三线治疗：包括①肝移植；②腹水浓缩回输或肾脏替代治疗；③腹腔α-引 流泵或腹腔静脉Denver分流。
• • • • • • • •
(2)腹水实验室检查和分析腹水实验室检查内容见表2。 表2 腹水实验室检查内容 常规 选择性检查 偶查 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养 白蛋白 糖 脱落细胞学 总蛋白 LDH 胆红素 淀粉酶 甘油三酯 革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数 50%. • 并发结核性腹膜炎或肿瘤则以淋巴细胞增高为主。 • 腹水细菌培养阳性率较低，一般在20-40%左右。为了提高阳性率， 应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml。不可先沉淀腹水， 以沉淀物培养，这会增加PMN 吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性 结果。
腹水总蛋白判断常见的主要原因
• • • • • • 表3 腹水的原因与SAAG、腹水总蛋白的相关性 SAAG（g/L） 腹水总蛋白浓度(g/L) 肝硬化 ≥11 ＜25 心力衰竭 ≥11 ≥25 腹腔恶性肿瘤 ＜11 ≥25 炎性腹水 ＜11 ≥25
3.腹水的分级与分型
• 临床上根据腹水的量可分为1 级（少量），2 级（中量），3 级（大 量）。1 级或少量腹水：只有通过超声检查才能发现的腹水，患者一 般无腹胀的表现，查体移动性浊音阴性；超声下腹水位于各个间隙， 深度<3cm。 • 2 级或中量腹水：患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起，查体移动性 浊音阴/阳性；超声下腹水淹没肠管，但尚未跨过中腹，深度3-10cm。 • 3 级或大量腹水：患者腹胀明显，查体移动性浊音阳性，可有腹部膨 隆甚至脐疝形成；超声下腹水占据全腹腔，中腹部被腹水填满，深度 >10cm。 • 根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情 况，临床上大致可将腹水分为普通型肝硬化腹水和顽固（难治）型肝 硬化腹水
失代偿期肝硬化患者常见且 严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程 进展的重要标志，一旦出现腹水， 1年病死 率约15%，5年病死率约44-85%。因此， 腹水的防治一直是临床工作中常见的难点 和研究的热点问题。
• 2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO) 制定了《临床指 南 :成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。 2004年美国肝病学 会( AASLD) 制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于 2009年和2012年进行了更新。2006年英国肝病学会也制 定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL） 发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征 处理临床实践指南》。1996、2013年国际腹水俱乐部 （ICA）制定了《腹水管理共识》。国内也先后制定过一 些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（SBP）的专家共识 等。为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗 和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织 肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指 南。
• 利尿药物相关并发症大多出现在治疗1 周内， 因此建议在用药3 天内监测SCr、血钠、钾 离子浓度。监测随机尿Na/K，可评估利尿 药物的治疗应答反应，如果尿Na/K>1 或尿 • 钠排泄>50mEq/天，提示利尿药物治疗有 应答反应。
4.利尿药物的配伍禁忌
• 肝硬化腹水患者的慎用药物包括：NSAIDs，如布洛芬、阿司匹林等， 可致肾脏前列素合成从而减少肾血流灌注，增加出现急性肾衰、低钠 血症等风险，多个指南均建议这些药物慎用于肝硬化腹水患者； ACEI 和ARB 类药物可引起血压降低，肾功能损伤； • 氨基糖甙类抗菌药物单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药 物联用均可增加肾毒性； • 造影剂有可能加重肾功能异常患者肾脏损伤的风险。
6.营养支持治疗与限盐
• (1)合理限盐补钠和限盐一直是肝硬化腹水治疗中争论的问题。限盐是指饮食 中钠摄入80-120 mmol/天(4-6g/天)。若更大程度限制钠的摄入，虽然有利于 消退腹水，且10-20%初发型腹水患者的钠水潴留明显改善，减少腹水复发风 险，但长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症，加重营养不良。另一方面， 严格限钠，血浆低钠时RAAS 活性增强，尿钠排泄减少，形成难以纠正的恶 性循环。研究表明，短期大剂量利尿药物及适当补充盐治疗肝硬化腹水安全 有效。因此，多数学者认为肝硬化腹水不必严格限制钠的摄入。 肝硬化患者每天摄入热量应在2000 卡以上，以补充碳水化合物为主，肝硬化 低蛋白血症时应补充优质蛋白质及维生素，蛋白质1～1.2g/kg/天，明显肝性 脑病时蛋白应限制在0.5g/kg/天内，补给的营养成份可参考相关指南。肝硬化 病人夜间加餐３个月，多数患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢复正常。
• • • • • •
1，门静脉高压，<12mmHG,很少形成腹水。 2 RASS活性增强--钠水潴留 3其他血管活性物质增多或活性增加 钠潴留 4 低蛋白血症 5淋巴回流受阻
(二)诊断、评估、分级与分型
• 1.腹水的诊断 • (1)症状和体征肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或 原有症状加重，或新近出现 • 腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及 腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示 • 患者腹腔内液体>1000ml, 若阴性则不能排除腹水。 • (2)影像学检查最常用的是腹部超声，简单、无创、价廉。 超声可以确定有无腹水及 • 腹水量，初步判断来源、位置（肠间隙、下腹部等）以及 作为穿刺定位。其次包括腹部CT • 和MR 检查。
• 2012 年AASLD 推荐的顽固型腹水诊断标准：①限盐（4-6g/天）及 强化利尿药物（螺内酯400mg/天、呋塞米160mg/天)治疗至少1 周或 治疗性放腹水（每次>5000ml），腹水无治疗应答反应（4 天内体重 平均下降<0.8Kg/天，尿钠排泄少于50mEq/天；或已经控制的腹水4 周内复发，腹水增加至少1级）。②出现难控制的利尿药物相关并发 症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿 大胀痛等。临床上仅以对利尿药物的治疗反应作为顽固型腹水的定义 一直存在争论。 • 2014 年国内学者报告了肝硬化顽固型腹水的参考诊断标准：①较大 剂量利尿药物螺内酯160mg/天、呋塞米80mg/天)治疗至少1 周或间断 治疗性放腹水（4000-5000ml/次）联合白蛋白（20-40g/次/天）治疗 2 周腹水无治疗应答反应; ②出现难控制的利尿药物相关并发症或不 良反应。