慢性病患者健康管理服务规范

社区卫生服务站慢性病管理服务方案随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已经成为威胁人们健康的主要因素之一。

社区卫生服务站作为基层医疗卫生机构，肩负着慢性病预防、治疗和管理的任务。

为了更好地服务社区居民，提高慢性病管理效果，我们制定了一套全面的社区卫生服务站慢性病管理服务方案。

一、服务目标1.提高慢性病患者的生存质量，减少并发症的发生。

2.延缓慢性病的发展进程，降低致残率。

3.加强慢性病患者的自我管理能力，提高治疗依从性。

4.实现慢性病患者信息共享，提供个性化健康管理服务。

二、服务对象1.已确诊的慢性病病人，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3.慢性病康复期病人，需要长期康复和护理的患者。

三、服务内容1.健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

2.定期随访：对慢性病病人进行定期家访，了解病情，调整治疗方案。

3.用药指导：指导慢性病病人正确使用药物，避免不良反应。

4.生活方式干预：引导慢性病病人养成健康的生活习惯，如合理饮食、适量运动等。

5.康复治疗：为慢性病康复期病人提供康复治疗，促进功能恢复。

6.心理支持：对慢性病病人进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

7.建立健康档案：为慢性病病人建立健康档案，实现信息共享。

四、服务流程1.筛选服务对象：通过社区调查，筛选出符合服务对象的居民。

2.签订服务协议：与服务对象签订慢性病管理服务协议，明确双方责任。

3.开展健康教育：定期开展慢性病防治知识讲座，提高居民的健康意识。

4.定期随访：设立慢性病管理专员，定期对服务对象进行随访，了解病情，调整治疗方案。

5.建立健康档案：为服务对象建立健康档案，记录病情、治疗方案等。

6.康复治疗：根据服务对象的康复需求，提供康复治疗服务。

7.心理支持：对服务对象进行心理疏导，缓解焦虑、抑郁等情绪。

8.效果评估：定期对服务对象进行效果评估，持续改进服务方案。

五、服务团队建设1.组建慢性病管理团队：包括医生、护士、康复治疗师、心理咨询师等。

慢性病健康管理服务制度1. 引言慢性病是一类对人们健康产生长期影响的疾病，如高血压、糖尿病等。

为了提高患者的生活质量和延长寿命，慢性病健康管理服务制度的建立变得至关重要。

2. 目标本文档的目标是制定一个有效的慢性病健康管理服务制度，旨在提供全面的健康管理服务，包括患者的监测、咨询、教育和治疗。

3. 慢性病健康管理服务流程- 3.1 患者登记和评估：患者应在诊所登记并进行健康评估，以确定患者的健康状况和需求。

- 3.2 个性化健康计划：根据患者的评估结果，制定个性化的健康计划，包括饮食、运动和药物治疗等方面。

- 3.3 健康监测：监测患者的健康指标，例如血压、血糖等，定期进行健康检查和评估。

- 3.4 健康咨询：提供专业的健康咨询，回答患者的疑问并提供相关的健康建议。

- 3.5 健康教育：为患者提供关于慢性病管理的教育，包括饮食、运动和药物治疗的知识和技巧。

- 3.6 治疗和康复：根据患者的病情，提供适当的治疗和康复计划，确保患者的病情得到控制并改善。

4. 慢性病健康管理服务人员- 4.1 医生：负责患者的评估、制定健康计划和治疗方案。

- 4.2 护士：进行健康监测，提供健康咨询和教育。

- 4.3 营养师：为患者提供个性化的饮食指导。

- 4.4 康复师：提供康复计划和指导，帮助患者改善生活质量。

5. 质量控制和评估为了确保慢性病健康管理服务的质量，应建立相应的质量控制和评估机制。

包括定期评估患者的健康状况和满意度，收集反馈意见并进行改进。

6. 结论慢性病健康管理服务制度的建立对于提高慢性病患者的生活质量和健康状况至关重要。

通过建立全面的服务流程和合适的服务人员，我们可以有效地管理慢性病并提供患者所需的健康服务。

同时，质量控制和评估机制的建立可以确保服务的质量和改进服务效果。

慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。

2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。

二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。

2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。

3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。

三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。

（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。

（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。

2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。

（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。

（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。

3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。

（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。

（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。

4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。

5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。

（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。

四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。

2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。

3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。

4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。

慢性病患者健康管理服务规范
三、服务要求
1.建立健康档案，包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既
往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。

2.提供相应的随访服务，包括预约患者到门诊就诊、电话
追踪和家庭访视等形式，每年至少提供4次面对面的随访。

3.随访内容包括测量核心指标并评价是否存在危急症状、
测量体重、心率，计算BMI、询问患者症状和生活方式、了
解患者的服药情况、健康教育和分类干预。

4.对于高血压患者的危急症状，如出现收缩压≥180 mmHg
和（或）舒张压≥110 mmHg、意识改变、剧烈头痛或头晕、
恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

四、考核指标
1.健康档案建立率、完整率。

2.随访率、随访及时性、随访内容覆盖率。

3.危急症状处理及时性、紧急转诊率。

4.分类干预效果评价。

第一章总则第一条为加强慢性病（以下简称“慢病”）服务管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本地区各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等提供慢病服务的机构及其工作人员。

第三条慢病服务管理工作应当遵循以下原则：（一）预防为主，防治结合；（二）政府主导，社会参与；（三）以人为本，科学管理；（四）分类指导，综合施策。

第二章慢病服务管理组织体系第四条建立健全慢病服务管理组织体系，明确各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院等机构的职责。

第五条市级卫生行政部门负责制定本地区慢病服务管理政策、规划和标准，组织实施慢病防治工作。

第六条县级卫生行政部门负责本地区慢病服务管理工作的组织实施，监督指导基层医疗机构开展慢病防治工作。

第七条社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗机构负责慢病患者的筛查、登记、随访、治疗和健康教育等工作。

第八条各级医疗机构应当设立慢病防治科或专（兼）职人员，负责慢病服务管理工作。

第三章慢病服务管理内容第九条慢病服务管理主要包括以下内容：（一）慢病筛查：对社区居民进行高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢病筛查，建立健全慢病防治档案。

（二）慢病登记：对确诊的慢病患者进行登记，实行分类管理。

（三）慢病随访：定期对慢病患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（四）慢病治疗：根据患者病情，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

（五）健康教育：开展慢病防治知识宣传教育，提高居民健康素养。

（六）信息管理：建立健全慢病信息管理系统，实现慢病信息的互联互通。

第十条慢病服务管理应当遵循以下要求：（一）规范诊疗行为，确保医疗安全；（二）提高服务质量，满足患者需求；（三）加强医患沟通，维护患者权益；（四）注重医疗资源整合，提高服务效率。

第四章慢病服务管理措施第十一条加强慢病服务管理队伍建设，提高专业人员素质。

慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测：定期对患者进行健康评估，包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。

监测结果需要详细记录并与目标值进行比较，以评估患者的健康状况和疾病控制情况。

2.个性化的治疗计划：根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划，包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。

治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。

3.药物管理和监测：对于患有高血压和糖尿病的患者，准确使用和监测药物是至关重要的。

健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导，并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。

4.饮食和营养指导：健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。

健康管理服务应提供个体化的饮食指导，包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。

5.身体活动和运动：适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。

健康管理服务应提供身体活动和运动的指导，根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。

6.心理支持和心理健康：慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。

健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导，帮助患者应对疾病带来的心理困扰。

7.家庭和社会支持：健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系，帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。

这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。

8.教育和培训：健康管理服务应提供相关的教育和培训，帮助患者了解疾病的知识和管理技能。

患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。

9.定期随访和复诊：慢性病患者需要定期复诊和随访，以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。

健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。

通过遵循以上的规范，慢性病患者（高血压、糖尿病）可以得到高质量的健康管理服务，提高生活质量并减少并发症的发生。

这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务，实现更好的健康管理效果。

慢性病患者高血压糖尿病健康管理服务规范随着现代社会生活方式的改变，慢性病患者人数不断增加。

其中，高血压和糖尿病是两种常见且严重的慢性疾病。

为了更好地管理和控制这些慢性疾病，提供规范的健康管理服务非常重要。

本文将重点介绍慢性病患者，尤其是高血压和糖尿病患者的健康管理服务规范。

一、健康管理服务目标：1．控制慢性病的发展和进展。

2．减少并随诊患者的生活负担。

3．提高患者生活质量和延长寿命。

4．提高患者对慢性病的自我管理能力。

5．降低医疗机构的负担。

二、健康管理服务内容：1．定期随访和评估患者的病情。

这包括对患者的体征、症状、生活质量进行综合评估，并与患者交流和沟通，了解其病情和治疗效果。

2．提供个性化的治疗方案。

根据患者的病情、年龄、性别、生活方式等因素，制定适合患者的治疗方案。

例如，调整用药方案、定期检查血压和血糖、提供饮食和运动指导等。

3．对患者进行健康教育和指导。

向患者提供相关的健康知识，使其了解病情和治疗的重要性。

提供饮食、运动、心理、用药等方面的指导，帮助患者建立健康的生活方式。

4．建立患者的健康档案和管理计划。

对每位患者建立详细的健康档案，包括个人信息、病史、体检结果、用药情况等。

制定个性化的健康管理计划，设置目标和措施，并进行记录和评估。

5．建立患者与医生的良好沟通和合作关系。

患者应与医生建立良好的沟通和合作关系，共同制定治疗计划，并按时参加随访和检查。

三、健康管理服务的负责人和团队：四、健康管理服务的实施流程：1．初诊：患者就诊时，进行详细的病史询问、体格检查、辅助检查等，收集相关信息。

2．建立健康档案和评估：将患者的个人信息、病史、体检结果等内容进行整理和归档，并进行综合评估。

3．制定治疗计划：针对患者的病情和评估结果，制定个性化的治疗计划，包括用药、饮食、运动、心理等方面的内容。

4．健康教育和指导：向患者提供相关的健康知识和指导，包括疾病知识、药物知识、饮食指导、运动指导等。

5．定期随访和评估：每隔一定时间，对患者进行随访和评估，了解病情和治疗效果，并调整治疗计划。

基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。

高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。

一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。

政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。

二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。

医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。

三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。

社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。

四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。

2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。

3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。

4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。

5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。

五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。

健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。

六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。

信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。

慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病如高血压和糖尿病是全球范围内非常常见的疾病，对患者的健康和生活质量产生了巨大影响。

因此，慢性病患者需要得到专业、有效的健康管理服务，以便更好地控制疾病、减轻症状、预防并发症的发生。

为此，我们制定了以下的慢性病患者健康管理服务规范（高血压、糖尿病）的简版：1.专业医生团队：慢性病患者健康管理服务需要由一个专业医生团队来提供。

这个团队应该包括内科医生、心脏病专家、内分泌专家等，以确保患者能够得到全面、专业的医疗服务。

2.个性化管理方案：每位慢性病患者都有自己的特殊情况和需求，因此需要制定个性化的管理方案。

这个方案应该包括药物治疗、饮食调整、运动计划、心理支持等内容，以确保患者能够得到全面、有效的治疗。

3.定期随访：慢性病患者需要定期进行随访，以便及时了解疾病的进展和调整治疗方案。

建议高血压患者每个月进行一次随访，糖尿病患者每3个月进行一次随访。

4.健康教育：慢性病患者需要接受相关的健康教育，以提高对疾病的认识和管理能力。

这个教育应该包括疾病知识、饮食指导、日常护理等，以帮助患者更好地控制疾病。

5.预防并发症：慢性病患者需要重视预防并发症的发生。

这包括定期检查血压、血糖、血脂等指标，及时发现并治疗潜在的并发症风险。

7.家庭支持：慢性病患者需要得到家庭的支持和照顾。

家庭成员可以帮助患者管理饮食、监测病情、提供心理支持等，以帮助患者更好地控制疾病。

总之，慢性病患者的健康管理需要做到个性化、全面和有效。

通过专业医生团队的管理，定期随访和健康教育，患者能够更好地控制疾病、预防并发症的发生，以提高生活质量。

同时，互联网服务和家庭支持也能为患者提供更多的便利和支持。

我们希望这份慢性病患者健康管理服务规范能够为医患双方提供一个有效的指导。

慢性病患者健康管理服务指南慢性病，这个词如今对于我们来说并不陌生。

像高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等等，都属于慢性病的范畴。

这些疾病往往病程长、病情迁延不愈，给患者的身心健康和生活质量带来了不小的影响。

但别担心，通过有效的健康管理服务，慢性病患者可以更好地控制病情、提高生活质量、减少并发症的发生。

接下来，就让我们一起了解一下慢性病患者健康管理服务的相关内容。

一、健康管理服务的重要性慢性病患者的病情控制不仅仅依赖于药物治疗，还与日常生活中的饮食、运动、心理等多方面因素密切相关。

健康管理服务就像是一位贴心的“健康管家”，为患者提供全方位的指导和支持。

通过定期的随访和监测，能够及时发现病情的变化，调整治疗方案，避免病情恶化。

同时，健康管理服务还能帮助患者养成良好的生活习惯，增强自我管理疾病的能力，提高治疗的依从性。

二、服务内容1、建立健康档案为每位慢性病患者建立专属的健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、家族史、治疗方案等。

这就像是为患者的健康状况绘制了一张“地图”，方便医生和健康管理师随时了解患者的情况。

2、健康评估对患者的健康状况进行全面评估，包括身体状况、生活方式、心理状态等。

通过评估，找出可能影响病情的危险因素，并制定个性化的管理方案。

3、定期随访按照一定的时间间隔对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果、用药情况等。

随访的方式可以是面对面、电话、网络等。

4、健康教育向患者普及慢性病的相关知识，如病因、症状、并发症、预防措施等。

让患者明白自己的病情，知道如何配合治疗，避免一些错误的认知和行为。

5、饮食指导根据患者的病情和身体状况，为其制定合理的饮食计划。

比如，对于糖尿病患者，要控制糖分的摄入；对于高血压患者，要减少钠盐的摄入。

6、运动指导为患者制定适合的运动方案，如散步、慢跑、太极拳等。

运动不仅可以增强体质，还有助于控制体重、降低血压和血糖。

7、心理支持慢性病患者往往承受着较大的心理压力，健康管理服务会为患者提供心理支持和疏导，帮助患者保持积极乐观的心态。

慢性病健康管理工作制度
慢性病管理制度
为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：
1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的继续服务。

7.按照辖区内慢性病的发病情况及死因谱，展开慢性病监测及干预。

慢性病健康管理工作制度慢性病健康管理工作制度⒈引言本慢性病健康管理工作制度旨在规范慢性病患者的管理和服务流程，提高患者健康管理质量。

本制度适用于所有慢性病健康管理机构和从业人员。

⒉定义⑴慢性病：指疾病持续时间长、进展缓慢且治疗难度较大的一类疾病，如高血压、糖尿病等。

⑵慢性病健康管理机构：指专门提供慢性病健康管理服务的机构，包括但不限于医疗机构、社区健康中心等。

⑶从业人员：指从事慢性病健康管理相关工作的医生、护士、康复师等专业人员。

⒊慢性病健康管理机构设置⑴慢性病健康管理机构应设立专门的慢性病管理科或专科门诊。

⑵慢性病管理科应配备有相关专业的从业人员，并提供必要的医疗设备和工具。

⑶慢性病健康管理机构应定期开展慢性病健康教育活动，提高患者的健康管理意识和能力。

⒋慢性病健康管理流程⑴患者入院登记：慢性病患者入院后，应进行详细的个人健康信息登记，包括基本信息、病史、家族病史等。

⑵专科医生评估：由专科医生对患者进行全面评估，包括病情评估、生活习惯评估等。

⑶制定个性化管理方案：根据评估结果，制定针对性的个性化管理方案，包括药物治疗、饮食控制、运动锻炼等。

⑷定期复诊：患者按照管理方案进行治疗和管理，并定期复诊，评估治疗效果和调整管理方案。

⑸健康监测：通过定期检查患者生理指标，对疾病进展进行监测和预警。

⑹健康教育和指导：定期开展慢性病健康教育和指导，提高患者健康管理的能力。

⑺信息管理：建立患者的电子病历，对患者信息进行维护和管理。

⒌慢性病健康管理机构的责任和义务⑴提供规范的慢性病健康管理服务，保证患者的权益和安全。

⑵组织开展专业培训和学术交流，提高从业人员的业务水平和服务质量。

⑶积极参与慢性病防控和健康管理政策的制定和实施，推动慢性病健康管理工作的发展。

附件：⒈慢性病健康管理工作流程图⒉患者入院登记表法律名词及注释：⒈慢性病管理：指通过科学、规范、系统地开展针对慢性病的预防、治疗、康复和管理的一系列工作。

⒉健康教育：指以提高人们健康素养和健康技能为目的，通过教育和培训等方式，促进人们健康生活方式的形成和保持。

慢性病患者健康管理服务工作职责
背景
慢性病患者占据了人口中很大的比例，他们需要长期的专业管
理和照顾。

为了提供良好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康
管理服务工作的职责。

1. 健康评估和监测
- 进行全面的健康评估，包括身体状况、病史、生活方式等；
- 定期监测患者的健康状况，例如血压、血糖、体重等指标。

2. 制定个性化健康管理计划
- 根据患者的病情和需要，制定个性化的健康管理计划；
- 包括合理的饮食建议、药物管理、锻炼计划等。

3. 提供健康教育和指导
- 向患者提供相关的健康教育，帮助他们理解疾病和治疗方案；
- 提供生活方式的指导，促进健康行为的形成。

4. 药物管理
- 监测患者的药物使用情况，确保按时、规律地服用药物；
- 提醒患者进行药物调整或更换。

5. 协调各项医疗资源
- 协调患者的医疗流程，并与医生、家庭医生等合作，确保患者接受到全面的医疗服务；
- 协调其他健康管理团队成员的工作，确保无缝协作。

6. 跟踪和评估
- 跟踪患者的健康情况和健康管理效果；
- 定期对健康管理计划进行评估，根据需要进行调整。

7. 心理支持
- 提供患者心理支持，帮助他们应对疾病的心理困扰；
- 患者面临的问题和需求时，及时反馈。

结论
慢性病患者健康管理服务工作的职责包括健康评估和监测、制定个性化健康管理计划、提供健康教育和指导、药物管理、协调医
疗资源、跟踪和评估以及心理支持等。

通过这些工作，旨在提供有效的健康管理服务，帮助慢性病患者提高生活质量。