建设项目安全设施设计审查评审表模板

平安设施设计〔方案〕审查申请表
建设工程名称
建设单位名称
建设单位联系人联系方式
建设工程设计单位设计单位资质证书编号
平安预评价单位评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号建设工程生产能力
工程总投资预算其中：平安设施投资预算
建设工程简介：
工程重大危险源，主要危险、危害因素：
预评价意见落实情况：
建设单位〔建设单位〕：
〔盖章〕
年月日
县〔市、区〕安监部门意见市安监部门意见
〔盖章〕
年月
日〔盖章〕
年月
日。

**煤矿建设项目安全设施设计审查表一、设计必备条件**煤矿建设项目安全设施设计审查表二、矿井开拓与开采**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表六、防灭火**煤矿建设项目安全设施设计审查表六、防灭火**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表八、电气系统**煤矿建设项目安全设施设计审查表九、提升运输序号项目名称11.1 保险装置1.2 摩擦提升1.3 过卷高度1.4 提升辅助设施人间的箕斗，必须装设可靠的防坠器。

3.钢丝绳选型、型式、安全系数、使用期限，缠绕层数应符合规程中有关钢丝绳的规定。

1.倾斜井巷上端有足够的过卷距离。

过卷距离根据巷道倾角、设计载荷、最大提升速度和实际制动力等参量计1.522.1 胶带机设备**煤矿建设项目安全设施设计审查表九、提升运输序号项目名称2.带式输送机应加设软启动装置，下运带式输送机应加设软制动装置。

上运及下运输送机制动装置的制动力矩2.1 胶带机设备2.23人员运输人员运输**煤矿建设项目安全设施设计审查表**煤矿建设项目安全设施设计审查表十、安全监控系统明**煤矿建设项目安全设施设计审查表十一、矿山救援、保健与安全培训填写说明:1.对审查中未发现问题的项目，应在“存在问题及审查结论”栏中填写“符合规定”；2.对审查中发现的问题，应在“存在问题及审查结论”栏中具体描述；3.该矿井不涉及的项目，不在表中列出（删减该项目）；4.“其它”一项是指依据和要求中未规定，但属该矿井特有安全生产内容或国家新近出台了有关规定要求的内容；。

矿山建设项目安全设施设计审查申请表申请单位：____________________项目名称：____________________设计单位：____________________项目地址：____________________申请日期：____________________一、设计单位基本资料1.设计单位名称：____________________2.设计单位地址：____________________二、安全设施设计概述1.矿山建设项目的概况描述：____________________2.安全设施设计的目标和原则：____________________三、设计内容详细说明1.矿山安全设施的布置与数量：____________________2.矿山安全设施的材料和标准：____________________3.矿山安全设施的施工要点和技术要求：____________________四、参考资料1.系统设计文件：____________________2.相关规范标准：____________________五、设计单位的专业能力及项目经验1.设计单位在矿山安全设施设计方面的资质和相关证书：____________________2.设计单位在类似项目方面的设计经验：____________________六、申请单位的要求请申请单位在此处具体描述对安全设施设计的要求：____________________七、其他附加信息请提供申请单位认为对审查有重要影响的其他附加信息：____________________八、申请单位的声明本人代表申请单位保证以上填写内容真实有效，愿意承担相应的法律责任。

申请单位（盖章）：____________________申请单位负责人签名：____________________申请单位负责人姓名：____________________申请单位日期：____________________审查单位意见（此部分由审查单位填写）：审查单位意见：____________________审查单位负责人签名：____________________审查单位负责人姓名：____________________。