手术知情同意书

急门诊（清创）手术知情同意书姓名：年龄: 性别: 男 女

联系电话:

术前诊断：

药物过敏史:有 无 过敏

手术名称：缝合术麻醉方式: 局部麻醉。

一、术中及术后可能出现的情况

1、麻醉意外

2、心脑血管意外。

3、术中术后出血、血肿。

4、损伤周围组织

5、伤口并发症:感染、出血、裂开、增生痕、脂肪液化。

6、血管神经的损伤，伤口不愈合或愈合缓慢。

7、异物残留不能完全取尽。

8、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良,需再次手术

9、愈合后皮肤瘢痕

10、指(趾)功能障碍,皮肤感觉麻木

11、其他

二、为减少术中及术后不良后果的发生手术者一定精心细致地遵循诊疗常规做好每一步手术操作。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症，医生已向我讲明并理解及含其含义，我决定做次手术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外，并在本记录单签字为凭。

家属签字：与患者关系：_ _

患者签字：日期：年月日

医生签字：日期：年月日