中医病历书写基本规范文

中医病历书写基本规范文

中医病历书写是医生与患者之间沟通的重要环节，准确、规范地书写病历能够保证医患双方对患者病情的理解一致，提高医疗质量。下面将介绍一些中医病历书写的基本规范。

一、病历格式规范

1. 书写工具：使用黑色或蓝色签字笔书写，避免使用红色签字笔，以免让患者感到焦虑或紧张。

2. 病历纸张：使用规定格式的中医病历纸张，规格为A4，即210mm×297mm。除非特殊情况，病例应逐页完整连贯。

3. 页眉：在每张病历纸的顶部设计页眉，包括医院名称、科室、病历编号、日期等。

4. 病历编号：每个患者的病历都应有唯一编号，编号应分别按照年份、月份和患者序号组成。例如，202101001，表示2021年1月份第一个患者的病历。

5. 病历项目：根据中医的诊疗规范，病历应包含以下项目：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、中医四诊等。

二、内容书写规范

1. 主诉：患者来诊时所述的主要症状，应详细描述患者所感觉到的不适和疼痛部位，比如头痛、腹痛等。

2. 现病史：详细描述患者目前疾病发生的情况，包括发病时间、病情变化、伴随症状等。

3. 既往史：患者以往患有的疾病史和手术史，包括疾病名称、发作时间、治疗方法、疗效等。

4. 个人史：患者的生活习惯和行为，包括饮食习惯、睡眠情况、体育锻炼等，对于一些慢性疾病如高血压等有重要意义。

5. 家族史：患者的一些遗传性疾病，可通过询问家族成员的病史了解。

6. 体格检查：医生应进行仔细的体格检查，包括测量体温、血压、脉搏等。详细记录体检结果，如有异常情况应注明。

7. 辅助检查：根据患者的病情需要进行相应的辅助检查，包括血常规、尿常规、CT扫描等。记录辅助检查结果，以及医生的分析与判断。

8. 中医四诊：中医重视四诊合参，包括望、闻、问、切四个方面的诊断。医生应详细记录患者体形、肤色、舌苔、脉搏等情况，以及患者口述的病情。

三、语言表达规范

1. 语言简洁：书写病历时，应注意语言简洁明了，避免使用过多的专业术语，以便患者能够理解。

2. 用词准确：医生在书写病历时应使用准确的词语，避免使用含糊不清或模棱两可的表达方式。

3. 清晰规范：书写病历时应注意字迹清晰，排版规范，注意段落结构，使病历易于阅读和理解。

4. 倾听患者声音：医生在书写病历时要尊重患者的意愿，理解患者的主诉，尽量避免对患者主观感受的偏见。

总之，中医病历书写是医患交流的重要环节，准确、规范的书写能帮助医生了解患者病情、制定治疗方案，并提高医疗质量。医生在书写病历时应注意格式规范，内容详细准确，语言简洁明了。这些规范的要求可以减少因信息不准确或混乱而导致的误诊、漏诊等问题，为患者提供更好的医疗服务。