术前访视和术前准备注意事项

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• （5）精神疾病
• ①明确患者病种（如抑郁症、双向性精神障碍、精神分裂症等）、病史、用药情况等，必要时请 精神科医师及药师会诊。 • ②三环类抗忧郁药（SSRI）：避免突然停用，特别是帕罗西汀和氟伏沙明，以免引起停药综合征尽 量避免联合使用哌替啶、曲马多、单胺氧化酶抑制剂等，谨慎使用5-HT受体阻滞类止吐药（如格 拉司琼）、阿片类药物等可能引起五羟色胺综合征的药物。 • • ③三环类抗忧郁药（TCA）：避免联合使用氯胺酮、哌替啶、含肾上腺素的局麻药等。 ④单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：避免联合使用哌替啶、曲马多、SSRI等药物；局麻时避免添加肾 上腺素；建议择期手术前2周停用，必要时请精神科医师及药师会诊。 • ⑤锂制剂（Li）：监测心电图和锂浓度是避免锂中毒的必要措施；为预防锂在肾脏大量的重吸收， 可以合理给予静脉含钠溶液；合并使用非甾体类抗炎药和ACEI会增加锂中毒的风险；严禁使用噻 嗪类利尿剂。
• （2）哮喘
• ①戒烟（越早越好）； • ②明确哮喘类型、分期、分级、可能诱因、发作后有效治疗药物、最 后一次发作情况，若处于急性发作期，则延期手术，必要时请呼吸科 会诊； • ③肺功能检查，血气分析；
• ④持续用药的患者持续用药至手术当日，术前给予糖皮质激素和沙丁 胺醇（吸入）；
• （3）呼吸系统感染（上感、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎 等）
• • • • ①戒烟，抗感染治疗； ②建议择期手术推迟至完全治愈1-2周后； ①影像学检查，心脏彩超，肺功能检查，血气分析； ②请呼吸科会诊，必要时延期手术。
• （4）肺心病、其他肺疾病
4、脑功能及神经系统
• （1）有短暂脑缺血发作（TIA）或脑卒中、脑梗塞病史者，建议行颈动脉彩 超、脑部CT、MRI检查，请神经内科会诊，必要时行脑血管CT或造影、支架 植入； （2）近期（<3个月）脑卒中或脑梗塞患者，不建议行择期手术； （3）不建议术前常规使用苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，尤其是老年患者， 特别是术前即存在认知功能障碍（如轻度认知功能障碍（MIC）、阿尔茨海默 症等）者。
5、骨骼Байду номын сангаас肉神经相关疾病
• （1）强直性脊柱炎、类风湿性关节炎
• • ①了解病情及用药情况，对长期使用激素治疗的患者，围术期继续使用，术 前可考虑给予“应激激素”； ②建议术前常规行颈部影像学评估（侧位伸屈位片），充分进行气道评估， 无论何种手术，都需做好困难气道的插管准备；清醒下纤支镜引导气管插管 可能是最安全的选择； ③建议术前行肺功能检查；
8、胃肠道
• • • • • • • • • （1）胃溃疡、应激性胃溃疡（胃炎） ①避免使用可能损伤胃黏膜的药物（如非甾体类抗炎药）； ②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。 （2）反流性食管炎 ①避免常规使用抗胆碱能药物； ②术前给于抑酸剂（如奥美拉唑、泮托拉唑）。 （3）促胃肠蠕动药、胃酸分泌抑制剂、抗酸药及止吐药的使用建议： ①误吸风险增高的患者，可以在术前使用上述药物； ②对误吸风险无明确增高的患者，不推荐常规或联合使用上述药物；③ 不推荐将抗胆碱能药物用于降低误吸风险来使用。
3、禁食、水时间
食物种类 清饮料 母乳 婴儿配方奶粉 牛奶等液体乳制品 淀粉类固体食物 油炸、脂肪及肉类食物 最短禁食时间（ h ） 2 4 6 6 6 可能需要更长时间，一般应≥ 8
注：
①上述推荐建议适用于接受择期手术的健康患者（包括婴幼儿、儿童），不适用于孕妇， 急诊手术患者视病情、并存疾病、禁食水情况等综合判断； ②清饮料包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶等，但不包括含酒精类饮品； ③牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当。
依据校正的心脏风险指数制定的临床危险因素 缺血性心脏病（心绞痛和 / 或陈旧性心肌梗死） 心力衰竭 卒中和一过性脑缺血发作（ TIA） 肾功能不全（肌酐＞ 170umol/L 和 2mg/dL 或肌酐清除率＜ 60ml/min/1.73m ） 需胰岛素治疗的糖尿病
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（3）对于利尿剂，是继续使用还是停用2-3天尚存争议，但无论怎样都强烈 建议监测电解质； （4）交感神经抑制剂，如可乐定，为避免突然停药诱发血压严重反跳，建 议术前不必停药； （5）术前停用利血平（如利血平片、复方降压片、降压0号）1周以上。
• 4）心律失常
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——病史，动态心电图，心脏彩超，必要时请心内科会诊。 （1）室性心律失常 ①建议术前继续口服抗心律失常药物； ②单形性室性心动过速（VT）、循环稳定且无症状者可考虑手术； ③多形性VT、有症状且存在循环不稳定者，延期手术，并请心内科会诊。
• （2）室上性心律失常和房颤
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• （4）帕金森、癫痫
• ①明确患者用药情况（药物种类、剂型、剂量、服药时间），避免突然停药， 尽量保证按平时的服药计划服药，必要时请神经内科会诊；②帕金森患者避 免使用可促发帕金森病症状的药物（如甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和 抗毒蕈碱药物）；避免使用琥珀酰胆碱；对正在接受司来吉兰治疗的患者， 禁止使用哌替啶；明确其他与病情及患者所服药物相关的禁忌药物，必要时 请药师会诊； ③尽量明确癫痫的原因（继发性？特发性？）； ④手术尽量安排在当天第一台。
手术危险性（死亡率）
A级：可相对较安全的行大部分手术； B级：推荐改善肝脏功能后再行手术；限期（或急诊）手术需在充分准备及 密切监测下手术，并与患者和家属进行充分的沟通； C级：不建议行择期手术！
7、肾脏疾病
（1）完善血常规、凝血、肾功、电解质等各项辅助检查，确定肾脏清除 率，明确肾脏功能，必要时请肾内科会诊；
麻醉前访视及术前准备注意事项
暨麻醉科入科教育
麻醉科 朱轶
一、一般情况
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1、年龄：
（1）≥65岁：建议行心脏彩超，如有异常，请心内科会诊； （2）≤12岁：是否患先天性疾病；近一个月内是否患上感等疾病；
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2、体重/体重指数（BMI）：BMI≥28
（1）是否为病理性肥胖，必要时请内分泌科会诊； （2）是否并存睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），必要时请五官科会诊； （3）困难气道评估：甲颌距离、张口度、改良Mallampati分级
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• （2）脊髓损伤
• ①急性脊髓损伤 • a. 仔细了解病史及可能存在的其他伤情，完善检查，明确脊髓 损伤节段及程度，在进行任何操作或处理时必须避免二次损伤； • b. 优先确保气道及呼吸安全，必要时可气管插管或气管切开； • c. 可给与甲泼尼龙减轻神经损伤； • d. 脊髓损伤24h后，禁止使用琥珀酰胆碱。
⑤术前皮下注射胰岛素剂量调整，见下表。
胰岛素剂型 长效胰岛素 常规给药频率 Qd 术前一日 不变 不变 中效胰岛素 Bid 如晚间用药，给予常规剂 量的 75% 中效 / 短效混合胰岛素 短效或速效胰岛素 胰岛素泵 Bid Tid （三餐前） 不变 不变 不变 更换为中效胰岛素，予早晨中 效成分剂量的 50-75% 停用 泵速调整为睡眠基础速率 早晨常规剂量的 50-75% 手 术 日 早晨常规剂量的 50-100%
• ②慢性脊髓损伤
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a. 进行病史回顾和体格检查，明确脊髓损伤情况及可能存在的并发症（如 呼吸功能受限、肾功能不全、深静脉血栓等）； b. 对于呼吸储备有限的患者应慎用术前药，避免采用肌间沟神经阻滞等可 能影响呼吸功能的麻醉方式； c. 拟在脊髓损伤平面（尤其是T10以上）以下进行手术前，尤其是拟行膀胱 和肠的操作时，应该给与有效的麻醉（全麻、椎管内、局麻等），谨防出 现植物神经反射亢进症，并提前准备好血管扩张药和阿托品等药物； d. 禁用琥珀胆碱。
• （2）避免常规使用术前药物（安定、阿托品），禁止使用哌替啶止 痛； • （3）对于肾功能不全的患者，尽量避免使用可能加重肾脏损害的药 物（如：非甾体类抗炎药、氨基糖苷类、造影剂等）； • （4）透析患者应在术前24h进行充分的血液透析，且尽量避免或减少 使用肝素，手术当日血钾水平控制在5.5mmol/L以下。
• （3）多发性硬化症（MS）
• ①由于MS患者选择区域麻醉尚存争议，考虑临床实际，选择全麻可能 更为稳妥；若选择区域阻滞，布比卡因浓度最好低于0.25%； • ②避免使用琥珀酰胆碱。
6、肝脏疾病
• （1）肝脏影像检查，心脏彩超、血常规、肝、肾功、凝血、 电解质等检查，必要时请会诊； • （2）监测血糖，避免低血糖； • （3）监测凝血，必要时可给与维生素K、血液制品等纠正凝 血状态； • （4）避免非必要的食道内操作（特别是已明确存在食道胃底 静脉曲张者），如留置胃管；
（4）心肌病 • ①心脏彩超检查； • ②心内科会诊，必要时延期手术。
3、呼吸系统
• （1）COPD
• ①戒烟（越早越好），加强营养支持，康复训练； • ②氧疗，维持静息PaO2≥60mmHg或SpO2＞90%； • ③影像检查（DR、CT），肺功能检查，血气分析，确定METs，GOLD 分级，ABCD分组（详细内容可参考《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手 术及围术期管理专家共识（2017）》）； • ④术前持续使用支气管扩张剂的慢阻肺患者推荐维持吸入至手术当日； • ⑤有明确咳嗽、咳痰者推荐使用祛痰药； • ⑥COPD急性加重者，加用抗生素；推荐术前一周使用“糖皮质激素+ 支气管扩张剂”（首选吸入）； • ⑦请呼吸科会诊，必要时延期手术。
9、内分泌系统
• （1）糖尿病 • ①明确病程、治疗方案，监测血糖（餐前后）、糖化血红蛋白 （HbA1C）；建议术前空腹血糖≤10mmol/L，随机或餐后血糖≤12mmol/L； HbA1C＞8.5%者建议推迟择期手术： • ②当出现血糖控制不佳或并存明显的外周血管、神经并发症者，请内分 泌科会诊，必要时延迟手术； • ③合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合症） 者推迟择期手术！ • ④手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂；磺脲类和格列奈类药物 可能引起低血糖，术前最好停用 24 小时；肾功能不全或使用静脉造影 剂的患者术前停用二甲双胍 24~48 小时；停药期间使用普通胰岛素控制 血糖；无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。
2、心脏疾病
• • 1）冠心病 （1）明确是否并存冠心病：病史、用药史、症状体征、心电图、心脏彩超、 CTA、冠脉造影检查、支架植入等，必要时请心内科会诊；（2）有明显症状 者，暂缓手术，请心内科会诊； （3）心梗≤3月，延期手术（限期手术应＞4周）； （4）对于疑似冠心病患者，按冠心病处理。
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2）心功能不全 （1）请心内科会诊；
（2）明确患者活动当量（METs），是否存在心功能不全、级别（NYHA分级）和类型 （EF值降低/中间值/保留）； （3）心脏彩超、BNP（NT-proBNP）； （4）对新诊断为心衰的患者，建议中、高危非心脏手术推迟至心衰治疗后3月；
• 3）瓣膜疾病 • （1）心脏彩超，心内科会诊； • （2）有症状的严重瓣膜疾病者，建议治疗瓣膜疾病后再行非心脏手 术。
二、并存疾病
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1、高血压病：
（1）基线血压控制在180/110mmHg以下，若血压持续偏高，考虑暂缓手术并请心内科 会诊； （2）虽尚存争议，但还是更推荐术前停用ACEI和ARB类药物24h，改用CCB类药物； β受体阻滞剂：①术前长期口服者继续服用；②有3种以上修订后心脏危险指数者以及心 肌缺血的中、高危患者，术前开始应用是合理的；③不应在手术当天开始应用。
• • • • ①继续口服抗心律失常药物； ②房颤患者行心脏彩超检查明确是否存在附壁血栓； ③有症状房颤者，静息心率控制在80bpm以下； ④有症状房颤且左室EF值保留者，心率控制可适当放宽（平静心率 <110bpm）。
• （3）传导阻滞、缓慢性心律失常 • ①动态心电图，电生理检查； • ②Ⅱ度及以上房室传导阻滞伴或不伴（多）束支传导综合征，心内科 会诊，必要时放置临时起搏器; • ③心内科会诊，确定是否为病窦综合征，必要时放置临时起搏器。
• （5）肝脏功能Child-Paugh分级
参 数 A （低危） ＜2 ＞ 35 1-4 无 优 无 ＜ 5% B （中危） 2-3 30-35 4-6 中度 良 少量 25% C （高危） ＞3 ＜ 30 ＞6 重度 中 大量 ＞ 50% 胆红素（ mg/dL ） 白蛋白（ g/L ） PT 延长时间（秒） 肝性脑病 营 腹 养 水