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骨科十大安全目标
目标一能有效预防足下垂
1. 有足下垂的护理指引、护理流程
2. 能够准确评估发生足下垂高风险患者截瘫、腓总神经损伤、牵引、下肢石膏固定患者
3. 卧床休息时保持足背伸90度中立位在足部放置一个软垫避免足悬空
4. 教会病人及家属正确使用抗足下垂的辅助用具
5. 指导、督促牵引、下肢石膏固定患者主动踝汞运动每日4次每次5~10分钟
6. 指导、督促截瘫、腓总神经损伤患者被动做从足踝关节到趾间关节做屈曲和伸直活动每
日4次每次15~20分钟。
7. 及时准确的记录护理过程
目标二正确摆放病人肢体功能位
1、肢体功能位符合病人病情需要利于骨病康复
2、病人感觉舒适骨突处有合适衬垫避免局部压疮发生
3、肩关节外展45度前屈30度外旋15度
4、肘关节屈曲90度
5、腕关节背屈20-30度尺倾5-10度
6、髋关节背屈15-20度外展10-20度外旋5-10度
7、膝关节屈曲5度或伸直180度
8、踝关节背屈90度
9、能在病情允许下有计划指导个体化关节功能锻炼避免或减少关节僵硬及肌肉萎缩。
目标三防范和减少深静脉栓塞的发生
1、有预防深静脉血栓的护理指引、护理流程。
2、能够准确采用AUTAR DVT风险评分表评估有深静脉血栓发生风险的患者
3、术后患者抬高患肢时不建议在腘窝或小腿下单独垫枕
4、指导和鼓励患者进行踝汞运动每日4次每次5-10分钟
5、病情许可时鼓励饮水2000ml/天早期下床活动或离床坐位有预防便秘的措施
6、指导患者避免吸烟、避免下肢静脉穿刺采取足底静脉汞、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜等机械预防措施
7、运用深静脉血栓形成风险评估护理单准确观察记录临床观察各项指标及护理措施
目标四预防髋关节置换术后假体脱位
1、建立髋关节置换术后护理指导、健康教育小册子。
2、按照《髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施单》中的内容准确评估假体脱位的危险因素
3、保持患肢15度外展中立位
4、使用便盆时患肢与便盆在同一水平线上
5、教会患者离床石患肢先伸直离床;离床坐时患肢与身体的角度>90 度
6、指导患者不可蹲/不可交叉腿/不可弯腰拾物/不可坐矮凳或软沙发
7、教会患者正确使用助行器/长杆辅助器/坐厕加高器
8、按照《使用防跌倒评估及措施单》中的内容防跌倒护理
9、发现患者患髋突然弹响声、活动受限、双下肢不等长时及时报告医生并在《髋关节置换术后预防假体脱位的评估及护理措施单》中记录
目标五保持有效的下肢牵引
1、建立骨牵引护理指引、健康教育单
2、保证牵引绳在滑车内;防止牵引架向一侧倾斜
3、下肢牵引床尾摇高20-25度
4、保持牵引绳要与患肢长轴成一直线
5、牵引重量不能随意增减要悬空不能碰地上或床沿
6、严防在转移体位时放松牵引
7、严防棉被/衣物压放牵引绳
8、发现牵引弓脱落、移位及时报告医生调整并记录
目标六防止断肢在植/皮瓣移植组织循环不良
1、有观察断肢在植/皮瓣移植组织血运的护理指引、护理流程
2、按照《断肢在植/皮瓣移植组织血运观察护理单》准确评估断肢(指、趾)在植、皮瓣移植的患者。
3、保持室温24-28℃
4、患者术后绝对卧床休息患肢制动
5、正确使用床托架避免患肢受压
6、严禁按摩与热敷患肢
7、指导患者术后避免吸烟、喝咖啡、茶和可乐
8、正确抬高患肢高于心脏水平15-30cm
目标七及时发现膝关节手术后腓总神经受压/损伤
1、评估患者手术肢体的体位
2、观察膝部绷带包扎松紧情况以能伸入一指为宜
3、按《外周血循环观察评估护理单》评估标准评估患肢皮肤温度、皮肤颜色、足背动脉搏动情况、毛细血管充盈情况及肢体肿胀情况并记录
4、发现病人患肢足部不能背伸或背伸乏力发现患肢小腿前外侧伸肌及足背前、内侧出现麻痹等感觉障碍情况时马上报告手术医生
5、准备好拆除伤口敷料及加压包扎绷带的准备
6、组织护士学习腓总神经受压/损伤的临床观察及典型个案分享
目标八保持颈椎损伤/手术后病人呼吸道通畅
1、收治颈椎损伤前及颈椎手术前常规准备吸氧、吸痰装置。
2、教会病人深呼吸及正确咳痰方法
3、颈椎术后24小时内每30分钟巡视病人一次严密观察引流液的量及颜色如有以下异常情况马上报告医生引流量>100ml/h呈血性持续3h,提示有活动性出血的可能引流量术后12小时突然减少患者出现颈部肿胀呼吸困难提示有颈部切口血肿发生的可能
4、在高级责任护士或专科护士指导下运用颈椎损伤/手术患者呼吸功能观察护理单
5、痰液粘稠度Ⅲ度伴排痰困难、颈椎骨折伴高位截瘫病人、颈椎手术后患者出现颈部肿胀呼吸困难或颈围增粗、血氧饱和度<90的患者准备气管切开包、气管插管套管、呼吸气囊等急救准备
目标九提高脊柱骨折病人翻身的安全性
1、有脊柱专科的护理指引、护理流程。
2、能够准确评估患者病情、意识状态及配合能力
3、翻身前有告知患者病情翻身的目的和方法以取得配合
4、每2-4小时翻身一次或根据病人需要
5、有足够人力和使用正确的轴线翻身方法
6、翻身前后放置好各种管道保持管道通畅
7、指导具有配合能力的病人全身放松双手交叉放置胸前双腿曲起
8、翻身过程始终保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上符合生理曲度
9、翻身过程有观察患者病情变化和询问舒适度
10、翻身时为患者保暖保护病人隐私并防止坠床
11、翻身后患者背部有翻身枕支持身体两膝之间放有软枕并使双膝自然弯曲状
12、准确记录翻身时间
目标十正确使用助行器
1、根据《肘杖护理单》评估内容使用前评估双上肢肌力需达到四级、双下肢三级肌力以上
2、正确调整助行器高度患者仰卧双手放身旁测量自尺骨茎突到脚后跟的距离再加2.5cm
3、协助并指导患者正确离床关节置换患者从术侧离床下肢骨折术后、截瘫、不完全截瘫、下肢单侧无力患者从健侧离床
4、教会患者正确使用助行器步行前站立在助行器中间双足尖与扶手侧脚架在同一水平线上;行走时先向前移动助行器20cm,健侧先迈步患肢后移动至助行器中间
