护理电子病历书写要求及各科室模板

电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2。

5 cm左:1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线:1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号,行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录"、“病程记录"、“手术记录”等标题：宋体,三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名,科别，床号,住院号，ID号)：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸"左对齐，“第页"右对齐：宋体,5号字。

以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空.注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写,如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2）主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”.不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序，分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天";“尿频、尿急3小时"。

（3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断.在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆.（4）过去史一般健康状况：健康或虚弱.急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果，有无并发症等。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

第一章总则为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

本规范合用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word 文档、WPS 文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范(试行)》管理。

医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12 小时制记录时间。

电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予惟一标识号(即病案号) 并确保与患者的医疗记录相对应。

护理病历书写规范为了切实减轻临床护士书写护理文书的负担，配合医院信息化建设，根据《辽宁省护理工作标准与规范》中的相关规定我院电子病历书写规范。

护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单。

护理文书均采用表格式。

（一）体温单：1、书写要求：（1）体温单的各楣栏项目应填写齐全，不得漏项。

（2）在体温单42℃上线相应时间格内用红色纵式填写出院、转入、死亡；请假、写离院。

（3）体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年月，只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月日或年月日。

（4）病人因做特殊检查等原因未测T、P、R、BP时应补测并填体温单相应栏内。

病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不测和绘制T、P、R、BP，并在体温单填上“离院”。

2、项目填写：（1）体温的记录①体温以“x”表示腋温，以“ο”表示肛温，以“.”表示口温，体温曲线用蓝色铅笔绘制。

②降温后的体温以红圈“ο”表示再用红色铅笔虚线连接降温，下次所测量体温应与降温前体温相连。

③如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。

④常规体温每日测试2次（6：00、14：00）。

新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5℃以上或35℃以下病人持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次（在测温同时，要监测脉搏，呼吸根据病情监测）。

（2）脉搏的记录①脉搏以红点表示，连接曲线以红色绘制。

②脉搏与体温相遇时，在体温标志外划一红圈。

③短绌脉的测量为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红圈“о”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“ο”与“.”连接。

在心率和脉搏两曲线之间用红色画斜线构成图象。

（3）呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。

在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸以蓝色连接。

（4）大便的记录①每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色填写。

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全.第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文.使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认.医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等)，授予唯一标识号(即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

xx年电子病历书写规范电子病历是现代医院中常见的记录和储存患者健康信息的一种方式。

虽然每个医院的电子病历系统可能有所不同，但是一般都遵循一些书写规范和标准。

下面是一些常见的电子病历书写规范：1. 日期和时间：每次记录都应包括具体的日期和时间，以确保记录的准确性和完整性。

2. 主诉和现病史：在主诉栏中，患者自述自己的主要症状和不适。

现病史应包括患者目前的疾病状况、持续时间以及任何相关的诊断。

3. 既往病史：记录患者的既往病史，包括以往有过的疾病、手术、药物过敏等情况。

4. 用药记录：记录患者正在使用的所有药物，包括剂量、频率和用药途径。

5. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体重、身高、心肺状况等。

6. 化验检查：记录患者的各项化验检查结果，包括血液、尿液、影像检查等。

7. 诊断和治疗方案：准确记录医生的诊断和治疗方案，以便后续的治疗和追踪。

8. 医嘱和注意事项：记录医生对患者的医嘱、注意事项和建议，以便患者和其他医护人员正确执行。

9. 进展和随访记录：记录患者的病情进展、治疗效果和后续随访结果。

10. 必要签名和鉴定：书写者必须在病历中进行签名，并且该签名应该经过电子鉴定，以确保记录的真实性。

请注意，以上只是一些常见的电子病历书写规范，实际的规范可能因医院和地区而有所不同。

为了确保电子病历的准确性和完整性，医生和医护人员应接受专业培训，并遵循医院制定的相关规范和标准。

xx年电子病历书写规范（二）电子病历书写规范是指在医疗信息化的背景下，对电子病历书写的一系列规范和要求。

本文将从电子病历的定义、书写规范的重要性、电子病历书写规范的内容和要点、电子病历书写规范的实施等方面进行阐述，力求全面而细致地论述电子病历书写规范的重要性和必要性。

一、电子病历的定义电子病历是指利用电子信息技术，将病人的诊断、治疗、护理等相关信息以电子化的形式记录、保存、管理和传递。

二、电子病历书写规范的重要性电子病历书写规范的制定和实施对于提高医疗质量、保障患者权益、提高医疗信息化的水平具有重要意义。

护理电子文书书写要求规范标准护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历X规》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对己打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复卬病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

己经复卬的护理记录容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状文案标准态的护理记实，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的点窜权限，护士长保管好木人工号暗码,避免泄露。

三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打卬预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。