护理电子病历书写要求及各科室模板

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• 有病情变化、有特殊处理、特殊用药需及时记录。化验、特检达 到预警值、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录,有护 理措施及效果评价，记录时间与实际相符，记录及时。输血患者 要有开始、结束时间与反应的记录。
• 输血模板： 患者今医嘱予输红细胞 ｕ/血浆 ml,实际取血红细胞ｕ/血 浆ml,输血前遵医嘱予 iv,st，于 时 分开始输注，１５ 分钟内无诉不适， 时 分结束，过程顺利，未见不良反 应。
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护理记录的主要内容
• 1.客观病情：患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心 整体情况。
• 2.护理措施：根据病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施， 实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。
• 3.效果评价：采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体 反应及效果，包括患者的主观表诉和护士观察到的客观变 化。 如：患者主诉痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入 bid，同时扣背。次日描写：患者咳出痰液能自行咳出， 较稀薄。
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体温单：
1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10 天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若 在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、 2/2、3/2……依次类推。 （“手术”超格会造成手术天数不会
显示，该测的体温也不会显示”）
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关于护理记录频次的问题
强调三个随时： • 有问题随时记录； • 病情变化随时记录； • 特殊检查、特殊治疗、特殊用
药及手术前后随时记录。
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护理记录中常见问题
• 1. 医师、护士记录不统一（时间、诊断、主诉、 手术名称）。
• 2.出入量不准确或计算有误。 • 3.病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 • 4.采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。
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体温单
• 空格栏：过敏史
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医嘱单。
• 长期医嘱单执行后有签名和时间。临时医嘱有执 行时间、签名，时间与实际相符。
• 各类皮试结果记录正确。输血核对有双签名。
注：长期医嘱单上的执行时间 为首次接到该医嘱指令、着 手处理该医嘱内容的开始时 间和护士签名。
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医嘱单
• 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（如心 电图、各种化验检查、腰椎穿刺术等）护士不必 签名。
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体温单：
2. 40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、机械通气、死亡等。除手术、出院不写具 体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转 入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡 于X时X分”的方式表述。
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体温单
• 3. 物理降温30分钟后 测量的体温以红圈 “○”表示，划在物 理降温前温度的同一 纵格内，以红虚线与 降温前温度相连。
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基本书写要求：
• 结合专科特点，简化护理书写内容，护士每班书写时间不超过30 分钟。
• 文字工整，字迹清晰，语言表达正确，语句通顺，标Βιβλιοθήκη Baidu符号正确。
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护理文书主要有：
• 体温单 • 医嘱单 • 手术护理记录 • 护理记录
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体温单
• 眉栏无遗漏。 • 测体温的频率和记录符合要求,无遗漏。 • 体温、脉搏曲线表示正确，符合要求，呼吸记录清楚。 • 体温单底栏无遗漏、清楚，记录正确，与实际相符。
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体温单：
脉搏： • 脉搏与体温重叠时，在体温符号外划红“○”。 • 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。
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体温单
• 出入量：应当将前一日24小时总出、入量 记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。
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体温单：
• 大便：灌肠后大 便以“E”表示， 分子记录大便次 数，例：1/E表示 灌肠后大便1次； 0/E表示灌肠后无 排便；11/E表示自 行排便1次灌肠后 又排便1次；“※” 表示大便失禁， “△”表示人工 肛门。
护理电子病历书写要求及各科室模板
总则
• 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部 分，护理质量的高低直接影响医疗质量。 护理文书不仅反映了对患者病情的观察记 录观察，也体现了医疗机构的护理质量乃 至管理水平。作为医护交流和护理科研的 资料来源。提供法律依据。
• 浙江省护理质控中心二0一0年底根据《卫 生部关于加强医院临床护理工作的通知》、 《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的 通知》、《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》的要求制定 了《浙江省护理病历书写基本规范》。
(常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察)
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首次护理记录模板
首次护理记录： 性别、年龄、拟什么诊断以什么方式入院，入院时神志、简要 阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒、压疮评估分值、皮 肤情况，护理级别，饮食及特殊说明的情况及提供的相应护理
措施等内容。
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首次护理记录模板
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• 危重病人（有病危、病重通知），首12小时内1-2小时 记录1次，12小时后根据病情而定，病情变化随时记录； Ⅰ级护理病人每日记录1次，病情变化随时记录；转科 病人要有记录。
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• 术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日 记录1次，病情变化随时记录；术前一天： 记录患者拟行手术项目、常规术前准备。
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• 术后护理记录应重点记录患者返回病室时间、麻 醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后 体位、伤口敷料情况、引流情况，特殊医嘱及其 他特殊情况交代。
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• 出院记录只需写明今日出院，已行饮食、活动、 药物等相关出院指导。
• 交叉配血、备血、输血均要护士签名。（除外血 定型无需签名。）
• 由执行临时医嘱的护士填写实际执行医嘱开始时 间和护士签名。
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护理记录单
• 记录时间应当具体到分钟，采用时点记录 法，记录频次视病情需要而定。
• 护理记录单适用于所有病重、病危患者， 以及病情发生变化、需要监护的患者（包 括特级/Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病 情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、 出院患者等需要护理记录）。
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妇科模板：
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普外模板：
• 擅自离院模板：于10：00巡房时发 现患者不在病房，10：20患者仍不 在病房。电话通知患者及或家属（要 有具体电话号码），其诉在家里。告 知患者即刻在家人陪护下返院，且离 院期间一切后果自负。同时通知主管 医生（值班医生）。患者于11：10 在家人陪护下返回病房。