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病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。
完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历.病历书写应遵循以下基本要求：（1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰,避免错别字.(4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-—9)》书写.译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991。
11。
27）.必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm 代表下午,中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
(7)度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一律用红墨水笔。
修改过多（每页5处以上)应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师（或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
(10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写基本规范病历是医生或其他医疗专业人员记录患者病情和治疗过程的重要文件。
正确的病历书写是确保医疗质量和安全的重要环节。
本文将介绍病历书写的基本规范，以便医疗工作者能够准确、规范地记录患者信息。
一、病历的基本组成部分病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗计划等。
医护人员在书写病历时应按照这些部分的顺序进行，确保内容全面、系统。
二、主诉的书写要点主诉是患者自述或由家属陈述的病情描述。
在书写主诉时，应记录患者病情的起因、症状、持续时间、伴随症状等详细信息。
应使用准确的描述词汇，避免使用模糊、不明确的词语。
同时，应注意主诉的客观性，避免主观色彩的加入。
三、病史的记录方式1. 现病史：应详细记录患者当前的症状表现，包括发病时间、症状进展的过程、治疗效果等。
对于慢性疾病，还需记录患者病史的长期演变情况。
2. 既往史：包括过去手术、疾病、药物过敏等信息。
应尽量详细地记录，避免遗漏重要的既往史。
3. 个人史：包括吸烟、饮酒、嗜好等个人生活习惯，对于与病情相关的个人史也需要进行详细记录。
4. 家族史：记录患者直系亲属中是否有某种疾病的家族史，有助于疾病的诊断和治疗。
四、体格检查的要求体格检查是通过对患者进行身体各部位的观察、触诊、叩诊、听诊等手段，旨在了解患者的体征和生理状态。
在记录体格检查时，应按照系统进行，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
对于异常体征，应详细描述，包括部位、性质、程度等。
五、辅助检查的记录辅助检查包括各种实验室检查及影像学等检查手段。
在记录辅助检查时，应确切标明检查项目、结果和参考范围。
同时，还应注意注明检查日期和报告单的编号，以便日后查询和参考。
六、诊断和治疗计划在病历中，对患者的初步诊断和治疗计划应进行明确而简明的记录。
对于不同疾病，诊断应尽可能准确，并应附上相应的证据，如实验室检查结果、影像学检查结果等。
七、书写规范和标点符号的应用1. 书写应工整清晰，使用规范的汉字，避免模糊不清的字迹。
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，准确、规范的病历书写不仅有助于医务人员之间的交流与沟通，更能提高医疗质量和医疗安全。
为了确保病历书写的准确性和一致性，医疗机构需要制定病历书写基本规范及管理制度，以保障医务人员按照规定的格式和要求进行病历的书写。
一、病历书写基本规范病历书写应当包含以下基本要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案、预后评估等。
1. 患者基本信息患者基本信息是病历的开篇，应当包括患者姓名、年龄、性别、住院号等信息。
2. 主诉主诉是患者的自述症状，应当描述患者的主要不适或症状，并记录患者的自述时间。
3. 现病史现病史是指患者当前的病情发展过程，应当包括疾病的起病时间、病史和治疗情况等。
4. 既往史既往史是指患者以往的疾病史、手术史、过敏史等，应当详细记录患者的疾病史和治疗情况。
5. 体格检查体格检查是医生对患者进行的疾病体征和生理功能检查，应当详细记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生理指标。
6. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检查、影像学检查等手段获取的辅助诊断信息。
应当详细记录患者的检查项目、检查结果和诊断意见。
7. 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断是医生对患者疾病进行的判断和鉴别。
应当将诊断和鉴别诊断明确记录，确保准确性。
8. 治疗方案治疗方案是医生针对患者疾病的治疗方案和用药方案，应当详细记录治疗方法、药物剂量及用法等。
9. 预后评估预后评估是医生对患者疾病预后情况进行的评估，应当根据患者疾病情况进行预后判断。
二、病历书写管理制度为了规范病历的书写和管理，医疗机构需要建立病历书写的管理制度，从以下几个方面进行规范管理。
1. 规定书写格式医疗机构应当规定病历的书写格式和要求，限定字体、字号、行距等相关要求，确保病历的整洁美观。
2. 培训医务人员医疗机构应当定期对医务人员进行病历书写培训，提高医务人员的书写水平和专业知识，确保病历的准确性。
1. 主诉写作要求下列哪项不正确( ）(A）.指出疾病主要属何系统(B）。
指出疾病的急性或慢性（C）。
指出疾病并发症的可能（D)。
指出疾病的发展及预后（E)。
文字精练、术语准确您所做的答案:(）正确答案：（D)2. 病程记录的书写下列哪项不正确( ）（A）。
症状及体征的变化（B）.检查结果及分析(C)。
各级医师查房及会诊意见(D）。
每天均应记录一次(E)。
临床操作及治疗措施您所做的答案：（)正确答案:（D）3. 主诉的含义下列哪项正确( )(A）。
指病人的主要症状或体征及其看病的时间（B）。
指病人的主要症状或体征及其起病的时间（C).指病人的主要症状或体征及其持续的时间（病程）(D）。
指病人的主要症状或体征及其发作的频率(E)。
指病人的主要症状或体征及其严重的程度您所做的答案：（)正确答案:（C)4。
病历书写不正确的是( )（A)。
入院记录需在24小时内完成(B)。
出院记录应转抄在门诊病历中（C）.接收记录由接受科室医师书写(D）。
转科记录由原住院科室医师书写(E）.手术记录由参加手术者均可书写您所做的答案:（)正确答案:(E)5。
有关病志书写不正确的是( ）(A）.首志由经管的住院医师书写(B)。
病志一般可2到3天记一次（C）。
危重病人需每天或随时记录(D).会诊意见应记在病志中(E）。
应记录各项检查结果及分析意见您所做的答案:（)正确答案：（A）6. 问诊正确的是( )(A）。
你心前区痛反射到左肩吗?(B).你右上腹痛反射到右肩痛吗？(C）.解大便有里急后重吗?(D）。
你觉得最主要的是哪里不适?(E）。
腰痛时反射到大腿内侧痛吗？您所做的答案：（)正确答案:(D）7. 病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭病变之一者,按病例分型此病例属于( ）（A）.A型病例(B）.B型病例(C)。
C型病例(D）.D型病例（E）。
E型病例您所做的答案:(）正确答案：（D)8. 需紧急处理，但病种单纯的病例，按病例分型此病例属于（)（A).A型病例(B）.B型病例（C)。
医院病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。
为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。
本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。
一、病历的基本信息病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。
同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、主诉和现病史在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。
现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。
医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。
三、既往史和家族史除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。
既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。
家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。
四、体格检查和辅助检查病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。
体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。
医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。
辅助检查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。
五、诊断和治疗计划根据患者的病情和检查结果，医生应该给出明确的诊断和治疗计划。
诊断应该准确、简明，并注明病情的严重程度和疾病的分型。
治疗计划应该包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方面的内容，医生应该详细描述治疗方案和预期效果，并注明治疗的目标和注意事项。
病历书写规范病历书写规范是医务工作者在记录和整理患者病情和诊疗过程时必须遵守的一系列要求和规定。
规范的病历书写有助于医务工作者之间的交流与沟通，促进医疗质量的提高。
以下是关于病历书写规范的一些建议和要求。
一、书写内容清晰规范1. 书写必须整齐清晰，字迹工整，不得模糊或有涂改。
2. 使用中文书写，避免使用缩写、外语词或病历本指定以外的文字。
3. 确保病历内容完整，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗方案等。
二、信息准确严谨1. 描述患者症状时要准确详细，切勿造成模糊或歧义，避免使用模棱两可的词语。
2. 辅助检查结果应包括检查方法、实验结果、正常范围及评估意义等。
3. 诊断要明确，可以使用国际通用的疾病名称或专业术语，避免使用中文简称。
三、书写流程清晰1. 病历书写应按照时间顺序，写明就诊日期、时间和科室名称。
2. 沿用医疗记录标准化的格式，如主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等。
3. 在病历中应记录医生的主观看法和客观检查结果，以及医嘱和治疗方案。
四、记录签名齐全1. 医生在病历中应书写自己的姓名、职称、工号和联系方式，确保随时与其他医务人员联系沟通。
2. 签名要清晰可辨，不得用简称或代号，确保责任的明确和追溯。
3. 授权范围内的护士、实习生或住院医师等医务人员在病历中的记录必须署名，以明确责任。
五、保护隐私和保密1. 绝对保密患者个人信息，不得在病历中写入患者身份证号、手机号、住址等个人敏感信息。
2. 病历中也不得出现任何可能泄露患者隐私的描述，如患者性别、年龄、职业、地域等。
3. 应将病历妥善保管，不得随意传阅或外传。
综上所述，病历书写规范对医务工作者的专业素养有着重要的影响。
通过遵守病历书写规范，医务工作者可以更好地记录和传递患者病情和治疗信息，提高医疗质量和安全性。
同时，也能保护患者隐私和信息安全，构建起医患信任关系的基础。
因此，我们每位医务工作者都应切实履行病历书写规范，为患者提供更优质的医疗服务。
患者病历书写规范患者病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医疗工作的准确性和协同性起着关键作用。
为了确保病历的规范性和可读性，本文将介绍患者病历的书写规范。
一、病历基本信息患者病历的首要信息应包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、职业和联系方式等。
此外，还需要记录患者的主诉，即患者自述的症状和病情描述。
主诉应简明扼要，言之凿凿，突出患者的主要问题，不可使用模糊、含糊不清的表达方式。
二、病史回顾病史回顾部分是对患者过去疾病历史的回顾和总结。
在书写时，需按照先后顺序进行描述，包括既往病史、家族病史以及个人病史等。
每一项病史都需用简练准确的语言进行描述，避免使用术语过多，防止患者和其他医护人员的误解。
三、体格检查体格检查部分是医生对患者进行生理和病理的观察和检查。
在书写时，需要按照不同身体系统进行分段，描述各系统的检查结果。
体格检查应围绕患者的主诉和病史进行，重点关注与疾病相关的器官和症状，避免写入无关紧要的信息。
四、辅助检查结果辅助检查结果是医生通过实验室检验、影像学检查等获得的医学数据。
在书写时，需明确标注每一项检查的名称、检查时间、检查方法、结果正常范围以及实际检查结果。
此外，还应注明检查的目的和意义，并与患者的主诉和体格检查结果相结合，形成完整的医学诊断思路。
五、诊断与治疗计划诊断部分是对患者疾病的医学诊断，应根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果进行病情分析和分类。
在书写时，需使用明确、准确的诊断词汇，排除可能的并发症和疾病，找到最终的诊断结果。
治疗计划部分应包括针对患者诊断的药物治疗、手术治疗、康复措施或其他辅助治疗等。
对于每一项治疗措施，需明确写出用药名称、剂量和使用频次，手术治疗需写明手术名称、手术时间和手术步骤等。
六、医生意见和医嘱医生意见和医嘱部分是对患者病情和治疗计划的医生建议和指导。
在书写时，需使用简洁明了的语言，将医生的专业建议传达给患者和其他医护人员。
医嘱部分应写明每一项医嘱的具体内容和使用方法，包括药物的用法、用量和注意事项等。
病历书写基本规范及管理制度一、病历书写基本规范1. 病历纸张和格式病历纸张应使用A4纸，纸张应整洁、干净，不得有折痕、污渍等瑕疵。
病历格式应包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。
2. 患者个人信息患者个人信息应包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等基本信息，并及时更新。
在书写病历时，应使用患者的真实姓名，并确保信息的准确性。
3. 主诉和现病史主诉应包括患者的症状、疼痛部位、发生时间等相关信息，应详细记录患者自述的主诉内容。
现病史应包括疾病的起病时间、病程、治疗经过等信息，应详细描述患者的病情变化。
4. 既往史既往史包括患者的过去疾病史、手术史、药物过敏史等信息，应详细记录患者的既往病史，特别是与当前病情相关的既往史。
5. 体格检查体格检查应包括患者的生命体征、身体各系统的检查等内容，应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量结果。
6. 辅助检查辅助检查应包括患者的实验室检查、影像学检查等内容，应详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查的项目、结果和影像学检查的所见等。
7. 诊断和治疗计划诊断应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断，应详细记录患者的诊断结果，并列出相应的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
二、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者的隐私权，不得将患者的病历信息泄露给未经授权的人员。
医疗机构应建立完善的病历保密制度，对未经授权查阅、复制、篡改病历的行为进行严肃处理。
2. 病历存档医疗机构应建立规范的病历存档制度，将患者的病历按照一定的分类方法进行存档。
病历存档应保证病历的完整性和可追溯性，便于后续的查阅和使用。
3. 病历质量管理医疗机构应建立病历质量管理制度，对医务人员的病历书写进行定期的审核和评估。
对于病历书写不规范、内容不完整等问题，应及时进行整改和培训，确保病历质量的提升。
4. 病历电子化管理医疗机构应推行病历电子化管理，将纸质病历逐步转换为电子病历。
妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。
（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。
）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。
- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。
- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。
2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。
- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。
- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。
四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。
- 体位：平卧、端坐等。
- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。
- 体温：（℃）。
2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。
- 阴道：阴道分泌物性状等。
- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。
- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。
- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。
- 直肠指检：需要检查者。
五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。
- 生化指标：肝功能、血糖等。
- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。
2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。
- CT、MRI等。
六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。
七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。
八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。
每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。
病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。
病历书写基本规范模板病历书写是医生工作中极为重要的一环，准确、规范的病历书写直接影响到患者的治疗效果和医疗质量。
下面是一个病历书写的基本规范模板，供医生参考：一、病历主页1. 病历编号：填写病历的唯一编号，可以是医院或科室规定的格式，也可以是将病人的特定信息与日期组合而成的编号。
2. 姓名：填写患者的姓名，注意写清楚姓和名的顺序。
3. 性别：填写患者的性别，男或女。
4. 年龄：填写患者的年龄，一般以周岁为单位。
5. 就诊日期：填写患者就诊的日期，采用“年-月-日”的格式。
6. 主要症状：对患者的主要症状进行简要描述，包括疼痛部位、性质、发作时间、持续时间等。
7. 临床诊断：初步的临床诊断，根据患者的主要症状和体征进行判断。
二、病史1. 现病史：详细描述患者当前的症状、体征以及持续时间等。
包括主诉、发病经过、治疗措施等。
2. 既往史：包括患者的过去的疾病史、手术史、外伤史等。
对以往的疾病发作、治疗情况进行描述。
3. 个人史：包括患者个人的生活习惯、饮食情况、吸烟、饮酒等情况。
4. 家族史：包括患者的家族中是否有相似的疾病，有无遗传疾病等情况。
三、体格检查1. 查体：对患者进行全面的体格检查，包括一般情况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等各个系统的检查。
2. 实验室检查：将患者进行的一些重要的实验室检查结果进行书写和解读。
四、诊断与治疗计划1. 临床诊断：根据患者的病史、体检、实验室检查等综合判断，给出最可能的临床诊断。
2. 鉴别诊断：对可能的鉴别诊断进行列举，并根据患者的具体情况进行排除。
3. 辅助检查：列举可能的辅助检查，如：X光、CT、MRI等。
4. 治疗计划：根据患者的病情和临床诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复措施等。
五、随访及复诊计划1. 随访计划：制定患者的随访计划，包括随访时间、随访内容等。
2. 复诊计划：对患者的诊断和治疗进行复诊，具体复诊时间根据患者的病情进行制定。
体格检查病历书写模板篇一：体格检查的病历体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg一般状况发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。
皮肤、粘膜色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.头部头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。
眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。
眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。
睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。
巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。
巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。
耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。
乳突无压痛。
粗测双耳听力正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。
口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。
牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。
舌苔薄，伸舌居中，无震颤。
咽部无充血、无分泌物。
双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。
声音无嘶哑。
颈部颈软对称，无抵抗。
未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。
肝颈静脉回流征（-）。
双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
医疗机构病历书写规范医疗机构病历书写规范包括以下几个方面：一、病历纸张规格与排版使用A4纸或B5纸作为病历书写纸张的标准尺寸。
在每页病历的右上角标注医疗机构名称、科室名称、病历编号和页码，并留有适当的页边距。
病历的排版应统一，按照时间顺序进行书写，每一次就诊或记录的内容单独占用一页。
除主治医师签名外，其他医务人员的签名应在各自负责的部分下方签字。
二、病历书写内容要求1. 基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址、职业等。
如果是门诊就诊，还应包括初诊日期、门诊号等相关信息。
2. 主诉：患者主诉应详细记录，包含患者的症状、病情描述、发病时间等。
3. 现病史：记录患者目前的病情发展过程，包括病情起始时间、症状演变过程、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等应详细记录。
5. 个人史：包括患者的饮食习惯、生活方式、吸烟饮酒情况等。
6. 家族史：记录患者直系亲属是否有类似疾病史，以及其他家族性疾病史。
7. 体格检查结果：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、查体、系统检查等。
8. 辅助检查结果：如实记录患者进行的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等。
9. 诊断与鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，提出初步诊断和鉴别诊断。
10. 治疗方案和进展记录：详细记录患者的治疗方案及随访进展情况，包括用药方案、手术方案等。
11. 医嘱与注意事项：根据患者的具体情况，提出合理的医嘱和注意事项，如用药、进食、活动等建议。
三、病历书写语言要求1. 病历记录要准确无误，语言简明扼要，避免文字模糊、含糊或使用专业术语不清晰。
2. 使用简练、规范、标准的医学词语和专业术语，避免口语化、童话化或繁复的描述。
3. 避免使用不恰当或可能引起歧义的词句，如“疑似”、“很可能”等模棱两可的表达方式。
4. 报告检查结果时，应使用统一的正式术语，准确反映检查结果。
四、病历书写技巧1. 报告病历时注明患者姓名、年龄和病历号，确保每一页病历的页码清晰可辨。
2.1 病历书写规范及体格检查要点试卷一、选择题(每题1分，共40分)[A型题]1．病程记录的书写下列哪项不正确（）A．症状及体征的变化B．检查结果及分析C．各级医师查房及会诊意见D．每天均应记录1次E．临床操作及治疗措施2．病历书写不正确的是（）A．人院记录需在24小时内完成B．出院记录应转抄在门诊病历中C．接收(转入)记录由接受科室医师书写D．转科(转出)记录由转出科的住院科室医师书写E．手术记录由参加手术者均可书写3．下列问诊内容正确的是（）A．你心前区痛反射到左肩吗B．你右上腹痛反射到右肩痛吗C．解大便有里急后重吗D．你觉得最主要的是哪里不适E．腰痛时反射到大腿内侧痛吗4．中心性发绀常具有下列哪项特点（）A．常出现在肢体末梢B．伴有皮肤温度降低C．见于右心衰时D．见于发绀型先天性心脏病时E．见于严重休克时5．胸部语颤减退或消失，不出现于下列哪项情况（）A．肺气肿B．大叶性肺炎C．阻塞性肺不张D．大量胸腔积液E．胸膜增厚6．吸气性呼吸困难时，下列哪项叙述不正确（）A．吸气费力B．呼气时伴有哮鸣音C．常伴有干咳D．高调吸气性喉鸣E．重者出现吸气时“三凹征”7．男，60岁，发热、咳嗽月余，伴乏力消瘦，体格检查叩得右下肺浊音，下列情况可除外（）A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔积液E．胸膜增厚8．均称体型正常人肝叩诊相对浊音界，哪项是错误的（）A．右锁骨中线第5肋间B．右锁骨中线上下径为9—11cmC．右腋中线第8肋间D．右肩胛线第10肋骨水平E．肝绝对浊音界比相对浊音界低1～2肋间9．肺部比较叩诊不正确的是（）A．叩诊顺序，由上至下，由前至后，左右对称比较叩诊B．叩诊时应注意音响变化C．叩前胸与侧壁时板指与肋间平行D．叩肩胛间区板指与脊柱平行E．叩肩胛下区时板指可任意放置10．区别腹部肿块来自腹腔或腹壁最简易的检查方法是（）A．超声检查B．胃肠钡餐检查C．腹部体格检查D．腹部X线平片E．放射性核素检查11．鉴别右心衰与肝硬化的主要特点是（）A．有无腹水B．有无下肢水肿C．肝脏是否肿大D．颈静脉是否充盈E．有无脾脏肿大12．腹部检查下列哪项错误（）A．振水音见于幽门梗阻B．肋下扪及肝脏提示肝大C．脾脏正常时不能扪及D．肠鸣音消失可见于肠麻痹E．腹主动脉搏动正常人可触到13．检查发现患者胸廓的前后径等于横径，肋间隙增宽，应考虑为（）A．扁平胸B．鸡胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶状胸14．一侧瞳孔直接对光反应消失，间接光反应存在，病变在（）A．同侧动眼神经B．对侧动眼神经C．同侧视神经D．对侧视神经E．视交叉15．病理反射的出现是由于（）A．脊髓反射弧的损害B．神经系统兴奋性增高C．脑干网状结构损害D．锥体束受损E．基底节受损16．扪查乳房的方法哪项不正确（）A．扪查乳房内半侧时，嘱患者举臂B．扪查乳房外半侧时，嘱患者垂臂C．应用手指掌面循序轻轻触按乳房D．乳房下部肿块，采平卧位举臂触诊E．抓捏乳房以利鉴别良、恶性肿块17．皮肤检查描述哪项不正确（）A．皮肤黏膜出血，形成红色或暗红色斑，压之不退色B．皮肤黏膜出血，不高出皮肤，<2mm者，为出血点C．荨麻疹呈苍白或片状发红改变，不突出皮肤表面D．皮肤黏膜出血，高出皮肤，有波动，>5mm为血肿E．皮肤有小红点，高出皮肤表面，压之退色者为丘疹18．测血压时，袖带过窄将使测得的血压（）A．增高B．降低C．舒张压降低，脉压差增大D．脉压差变小E．不受影响19．左心衰时呼吸困难的特点，不包括（）A．活动时加重B．休息时减轻C．仰卧时加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸体{20．肝细胞性黄疽应除外以下哪种临床表现（）A．血中结合胆红素增加B．严重者可有出血倾向C．尿中结合胆红素阳性D．尿中尿胆原增高E．严重时大便呈陶土色[B型题]问题21—23腹痛的性质呈A．上腹刀割样痛伴肌紧张B．上腹烧灼痛伴反酸C．上腹钻顶样痛D．右上腹绞痛E．中上腹持续性剧痛，阵发性加剧21．十二指肠球部溃疡（）22．胆道蛔虫病（）23．内脏穿孔（）问题24—26腹部压痛示A．McBurncy点压痛B．Murphy征阳性C．中上腹压痛D．脐周压痛E．下腹正中压痛24．急性胆囊炎（）25．急性阑尾炎（）26．急性胰腺炎（）问题27—28A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例属于27．病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等功能衰竭病变之一者（）28．需紧急处理，但病种单纯的病例（）问题29—30A．过清音B．鼓音C．实音D．水泡音E．哮鸣音29．急性肺水肿（）30．大叶性肺炎（）[C型题]问题31～32A．主动脉瓣关闭不全B．高血压、甲状腺功能亢进C．两者均有D．两者均无31．颈动脉搏动（）32．颈静脉搏动（）问题33～34A．心脏收缩期B．心脏舒张期C．两者均有D．两者均无下列体征出现在33．心包摩擦感（）34．室间隔缺损产生震颤（）[X型题]35．儿科特殊病史应包括（）A．生产史B．喂养史C．生长发育史D．预防接种史E．生活史36．过去病史包括下列哪几项内容（）A．传染病史及接触史B．手术外伤史C．家族遗传病史D．局灶病史E．预防接种史及药物过敏史37．下列哪些项目属于脑膜刺激征（）A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征D．Babinski征巳Gordon征38．呼吸三凹征是指吸气时下列部位内陷（）A．胸骨上窝B．锁骨上窝C．肋间肌D．腹上角E．肋间隙39．引起腹部压痛的原因有（）A．腹部炎症B．肿瘤浸润C．脏器淤血D．肠寄生虫病E．检查手法欠妥40．奇脉常见于下列疾病（）A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔积液E．缩窄性心包炎二、填空题(每空1分，共15分)1．病历记录中应另立专页的有__________、__________、___________ __________、__________。
2．死亡记录应在________完成。
3．正常人心尖搏动位于________。
4．成人正常血压范围为________mmHg。
5．正常人胸廓前后径：横径为_______。
6．心脏触诊的内容有________，________，________。
7．腋窝淋巴结引流________、________及________的淋巴液。
三、判断题(每题1分，共10分；正确的在括号内标“+”，错误的标“—”)1．转科(转出)记录应由接收科室的经管医师书写，不另页。
（）2．手术记录应由手术医师或由手术医师指派的第一助手记录，手术医师审阅修改后签字，需另页。
（）3．新患者的人院记录应在人院后24小时完成。
（）4．心脏望诊正常人心尖搏动均可见于左第5肋间锁骨中线内。
（）5．患者为减轻痛苦所采取的体位称为强迫体位。
（）6．左锁骨上窝淋巴结发现转移性癌症时，原发病灶一定来自胃肠道。
（）7．正常人常见的胸廓横径与前后径之比是1.5：1。
（）8．发现患者呼吸由浅、慢变深、快，然后由深、快变浅、慢，乃至暂停，5—30秒后周而复始，称为库斯毛尔(Kussmaul)呼吸。
（）9．哮喘发作端坐呼吸属于被动体位。
（）10．心界叩诊宜采用轻叩法。
（）四、名词解释(每题2分，共10分)1．主诉2．蜘蛛痣3．调节反射及辐辏反射4．腹膜刺激征5．奇脉五、问答题(每题5分，共25分)1．试述病历书写的重要性。
2．试述书写“死亡记录”的要求。
3．试述病例分型在医疗质量控制中的意义。
4．列表比较肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音的特点和正常分布。
5．试述门诊医嘱的主要内容。
参考答案一、选择题1．D 2．E 3．D 4．D 5．B6．B 7．A 8．C 9．E 10．C11．D 12．B 13．E 14．C 15．D16．E 17．C 18．A 19．D 20．E21．B 22．C 23．A 24．B 25．A26．C 27．D 28．B 29．D 30．C31．C 32．D 33．C 34．A 35．ABCDE36．ABDE 37．AC 38．ABE 39．ABCDE 40．DE二、填空题1．入院记录出院记录转入(接收)记录死亡记录教授查房及大会诊记录2．当天立即3．左第5肋间隙锁骨中线内侧0.5—1 cm4．90一139／60—895．1：1.56．心尖搏动震颤心包摩擦感7．躯干上部乳腺胸壁三、判断题1．－2．＋3．＋4．－5．＋6．－7．＋8．－9．－10．＋四、名词解释1．主诉：指患者就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。
2．蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分支样扩张，形似蜘蛛。
检查时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即退色，松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。
3．调节反射及辐辏反射：嘱患者注视1m以外的目标，然后迅速将手指移近距眼球约200n 处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调节反射；如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。
动眼神经功能损害时，调节及辐辏反射均消失。
4．腹膜刺激征：包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。
5．奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，称为奇脉，深吸气时明显。
五、问答题1．病历书写的重要性如下：①是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功；②是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料；③是进行临床科研和临床医学教育的重要资料；④是患者的健康档案，也是预防保健事业的原始资料；⑤是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
2．死亡记录书写要求：另立专页，内容除一般同出院记录外，尚应包括抢救经过，死亡时间，死亡的主要原因及最后诊断。
死亡患者的门诊病历应一并存人住院病历中。
3．将患者分为若干类型，便于临床医疗质量控制。
其意义为：①作为制订诊疗计划和护理计划的依据；②作为判断病例医疗质量的“内生变量”；③作为衡量病例组合的依据。
4．呼吸音的特点与正常分布见下表：呼吸音的特点与分布呼吸音特点正常分布肺泡呼吸音①类似用口向内吸气时发出的“夫”音②吸气期长于呼气期③吸气期调高且强除支气管呼吸音及混合性呼吸音分布区，均为肺泡呼吸音支气管呼吸音①类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”②吸气期较呼气期短③吸气期调低且弱喉部、胸骨上端、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近支气管肺泡呼吸音具有上述两种呼吸音的特点胸骨角、肩胛间区的第3-4胸椎水平、右锁骨上、下窝5．门诊医嘱的主要内容如下。
①一般项目：姓名、性别、年龄，处方日期(年龄应写出具体岁龄或月龄，不能以“成年”代替)。
②药物处方：药物名称、剂型、剂量、给药总量、用法(单次剂量、每天给药次数和方法)。
急性病或危重患者，一般只给3—4天的药量。
毒性药品或病情变化快的患者，可以只开1天药量，嘱咐患者随诊。
