病历书写规范(考试试题及答案

病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。

答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。

答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。

答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。

答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。

答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。

答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。

答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。

答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。

答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。

答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。

答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。

答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。

答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。

答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。

答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。

答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。

答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。

18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。

19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。

同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。

20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。

病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。

危重患者呢？（B）立即。

手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。

特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。

应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。

会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。

病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。

主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。

再写哪种药物？（A）注射药物。

最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。

医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。

临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。

完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。

A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括（C）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史B.现病史C.既往史D.个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。

答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。

它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。

同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。

此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。

51、请简述病历书写的基本要求。

答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。

病历书写规范测试题姓名：科室：日期: 分数：一、单选题:(每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（)A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2—3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（)A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求( ）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限是( ）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成( ）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化全过程，是指（)A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少( ）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（)作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午( )点前开出A、9：00B、10:00C、10：30D、11：0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（)小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（)A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是( ）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（)A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（)A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求( )A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求.病历书写规范测试题答案一、单选题1—5DDEAB 6-10DADDA 11—15BCDAA 16—20BDBDD 21—24CADB二、多选题1、ABCDE 2、ABCD 3、AB 4、ABCDE 5、ABCD 6、ABCD三、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（首诊医师）书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。

病历书写规范测试题单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B。

提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D。

指出疾病发热发展及预后E。

文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（)A，入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D。

转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A。

首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次C。

危重病人需每天或随时记录D。

会诊意见应记录在病历中E。

应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。

术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C。

术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E。

经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（)A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。

每一次抢救都要有抢救记录C。

无记录者不按抢救计算D。

抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（)A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。

文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（)A.术后6小时B。

术后8小时C。

术后10分钟 D.术后即刻E。

术后24小时9、问诊正确的是( ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B。

你右上腹痛反射到右肩痛吗C。

解大便有里急后重吗D。

你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E。

24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( ）A。

病历书写规范考试试题答案病历书写规范考试试题答案姓名_________ 科室_________________ 分数______________ 一、挑选题：（共40分，每题2分）1、普通住院患者入院后（C ）必需至少有一次医患交流记录。

A 8小时内B 24小时内C 48小时内D 72小时内2、医患交流记录是否须有患者或授权托付人及医患双方手写签名（ A ）B 不需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认,同时予于注明，假如缺右拇指就用左拇指（A ）A 正确B 不正确C 不需要注明D 可注明可不注明4、术后首次病程记录完成时限为（D ）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时病情稳定可不做阶段小结8、首次病程记录的时光要精确到（10、救护记录在救护结束后（B ）内据实补记完成。

A 8小时内B 6小时内C 24小时内D 48小时内C 可签可不签D 只要是患方的人授不授权均可签需要5、死亡病历研究记录应在（A 内完成A.7天B.9 天C.14 天D.3天E.24小时&病情稳定的慢性病患者至少（）记录一次病程记录。

A. 5天B. 3天C2天.D.4 天7、患者住院时光较长，应有经治医师A ）作为病情及诊疗状况总结。

A.每月B.两月一次C. 由上级医师打算时光长短D. A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻9、首次病程记录应在入院（B内完成。

A 1小时内B8小时内C24小时内D 48小时内1 小时B 8 小时C 即刻D 24 小时12、有创诊疗操作记录应在操作完成（D ）后书写A. 1 小时B. 2 小时C.3 小时D. 即刻13、科间一般会诊普通应在（B ）小时内完成。

A. 24小时B.48小时C.72小时D.10分钟14、急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后（C ）到场A . 30分钟内B. 1 小时内C. 10分钟内D. 2小时内15 、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.天天均应记录一次E.临床操作及治疗措施住院患者知情同意告诉范围包括（ABCD ）A 病情变化时，如病重、病危；B 各种手术、有创操作C 麻醉风险、方式等内容；D 特别检查、特别治疗17、住院患者下列哪些状况需举行医患交流记录（ABCDEF ）A 新入院病人B 诊断明确后、C 住院期间病情发生变化时D 主要诊疗措施更改后E 否决、放弃主要医学建议或行为的F 未达出院条件出院和转院者18、下列哪些内容应另页书写（ABCE ）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前研究记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括（ABCD ）A.发病状况主要症状特点及其进展变化状况B.陪同症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断故意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业20、对告病重患者，至少每（C ）完成1 次病程记录。

病历书写规范考试试题及答案病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由()完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的通例性医疗措施，可采用（）告知的方式推行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

姑且医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记实等出院时间必需与病案首页上的出院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“病症待诊”的诊断，以及出院诊断与出院诊断相差太大时，经治医师应做出“弥补诊断”。

（）17.诊断依照可以书写为“依照病史、病症、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

病历书写规范考试试题及答案病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由()完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录。

6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、长短题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律利用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记实，记实到时。

（）2.死亡患者家族拒不签署“尸检知情赞成书”时，应在病历中详细记实。

（）3.户口地址指患者户籍登记地点地址，按户口地点地填写。

记实至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者管理入院手续时的时间，病历中入院记实、出院记实、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）17.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。

2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。

3.病历按种类分为、门诊手册、、和。

4.病历书写基本原则、、、、、。

5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。

7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。

8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。

9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。

11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。

主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。

急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。

12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。

13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。

14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。

病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。

、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。

15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。

上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成, 包括节假日、双休日。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时2．病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为（）。

A. “―”B. 阴性C. 无3．需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用（）表达。

A．A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B．4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由（）审签。

A．高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B．5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。

A．综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B．6．患者离院请假, 采用（）方式解决, 书面材料归入病历中归档。

经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院（）内完成, 并注明时间。

A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。

A. 24小时B. 48小时C. 72小时9．经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。

A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。

2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。

2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由__医师书写。

（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少__天记录一次病程记录。

（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。

（） [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。

（） [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的。

有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记，并加以注明。

（）[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。

（） [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应由__完成。

（） [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。

*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括（） *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名： [填空题] *_________________________________。

2024年度病历书写规范考试题一、单选题（每题5分）1、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

[单选题]A. 12B. 24C. 36D. 48(正确答案)2、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

[单选题]A. 4B. 6(正确答案)C. 8D. 123、首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

[单选题]A. 8(正确答案)B. 12C. 24D. 484、下列疾病诊断填写要求，错误的是？ [单选题]A. 本科疾病放在前，其它科疾病放在后B. 主要疾病放在前，次要疾病放在后C. 并发（继发）疾病放在前，原发疾病放在后(正确答案)D. 急性疾病放在前，慢性疾病放在后5、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到（）。

[单选题]A. 1、小时B. 1、分钟(正确答案)C. 2、小时D. 2、分钟6、死亡病历讨论记录应在（）内完成。

[单选题]A. 24小时B. 3天C. 7天(正确答案)D. 14天7、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）。

[单选题]A. 主诉B. 现病史(正确答案)C. 既往史D. 个人史8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。

[单选题]A. 20(正确答案)B. 25C. 30D. 509、（）至少有（）次副高以上医师（或科主任）查房。

[单选题]A.每月、2B. 每月、1C. 每周、2D. 每周、1(正确答案)10、入院记录的书写形式不包括（） [单选题]A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录(正确答案)D.24小时内入院死亡记录11、病例首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（） [单选题]A.“―”B.阴性(正确答案)C.无12、患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历总归档。

病历书写规范试题及答案一、选择题1. 病历书写的基本要求不包括以下哪一项？A. 客观B. 真实C. 完整D. 模糊答案：D2. 病历书写中，下列哪项信息是必须记录的？A. 患者的姓名B. 患者的年龄C. 患者的性别D. 所有选项答案：D3. 病历书写时，以下哪项内容是不允许的？A. 使用医学术语B. 记录详细的临床症状C. 记录患者的主诉D. 使用非正式语言答案：D二、填空题1. 病历书写应使用_________语言，避免使用_________语言。

答案：正式；非正式2. 病历书写时，应记录患者的_________、_________和_________。

答案：姓名；年龄；性别3. 病历书写中，对于患者的诊断结果，应_________记录。

答案：客观真实三、简答题1. 简述病历书写的基本原则。

答案：病历书写的基本原则包括客观、真实、完整、及时、保密和规范。

2. 病历书写中，如何确保信息的准确性？答案：确保病历书写信息的准确性，需要做到以下几点：首先，记录时使用准确的医学术语；其次，确保所有记录的信息都是基于患者的实际情况；最后，记录时要注意细节，避免遗漏重要信息。

四、案例分析题1. 假设你是一名医生，需要为一位患有糖尿病的患者书写病历。

请根据以下信息，书写一份病历摘要。

患者姓名：张三性别：男年龄：45岁主诉：口渴、多尿、多饮现病史：患者近一个月内出现口渴、多尿、多饮等症状，体重下降约5公斤。

既往史：无特殊病史。

体格检查：血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。

诊断：2型糖尿病治疗计划：建议患者进行饮食控制，加强运动，定期监测血糖，并给予胰岛素治疗。

答案：病历摘要：患者张三，男性，45岁，主诉口渴、多尿、多饮。

近一个月内出现上述症状，体重下降约5公斤。

既往无特殊病史。

体格检查显示血压130/80mmHg，心率72次/分，呼吸频率18次/分，血糖12.0mmol/L。