医疗器械自查表
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北京市医疗器械使用单位年度自查报表
本单位根据《医疗器械使用质量监督管理办法》的规定,开展自查,填报本表,保证所有填报内容真实、有效。
单位名称:(加盖公章)
填表人:(签字)
上报年度:年填报日期
联系人:联系电话:
填表说明
本自查表由医疗器械使用单位的医疗器械质量管理机构或者
质量管理人员进行填报。
医院级别医疗机构需在医疗器械使用监管系统中填写本表;
其他级别医疗机构及其他使用单位根据所在辖区食药监部门要求
网上填报或提交纸质报告。纸质报告不得手写,须打印并加盖单
位公章。打印后报送的自查表不得手写涂改。如有涂改,须加盖
单位公章或由单位负责人签字。
自查结果填写“是”或“否”,填写“否”时应同时注明原因;如不适用该项目,可按缺项处理,填写“不适用”。
页面某项表格不够填写时,可另加附页。
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