二级甲等综合医院评审自评总结报告
根据市卫健委关于二级医院评审工作的有关文件精神，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2019年4月开展“二级甲等”综合医院评审工作，经过自查自纠，目前我院已达到了“二级甲等”综合医院标准，现将我院开展“二级甲等”综合医院评审工作进展情况及自评结果汇报如下：
一、医院概况
xx医院始建于1958年，是一所集医疗、教学、急救、康复、预防保健等功能为一体的“二级甲等”综合医院，肩负着全市及邻近辖区近百万人口的医疗重任及基层的转诊任务。1997年在首次医院等级评审中被确定为“二级甲等”综合医院，现为xx市医保、xx市医保（含郑煤医保）定点医院，同时也是xx市多家保险公司定点医疗单位。医院占地60亩，建筑面积8万余平方米，开放病床900张，现有在岗职工1300余名，卫生技术人员占90%以上，其中副高级以上技术职称116名。门诊医技科室45个，住院病区31个。诊疗科目设有预防保健科、内科（呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾病学、内分泌）、外科（普通外科、神经外科、骨科、胸心外科、泌尿外科）、妇产科（妇科、产科）、妇女保健科、儿科（新生儿）、小儿外科、儿童保健科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、传染科、肿瘤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、重症医学科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科等。
医院各项设施完善，设备先进，现拥有西门子128层四维螺旋CT、3.0核磁共振、血管造影机、DR、乳腺钼靶X线机、飞利浦EPIQ7C智能彩超和飞利浦EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、电子胃肠镜、腹腔镜、胸腔镜、宫腔镜、节关镜、支气管镜等先进医疗设备120余台。医院始终坚持质量第一，安全第一的原则，采取了一系列长效机制，强化业务建设，不断提高医疗技术水平。把技术创新作为可持续发展的重要保证，先后开展高、精、尖医疗新技术、新项目百余项，获得省、市科技进步奖3项。其中心血管内科、神经内科、神经外科成为xx市重点学科，创伤外科、腔镜微创外科、甲状腺疾病、乳腺病、消化呼吸内科、肿瘤血液病、糖尿病、血液透析以及医学检验、医学影像等处于本区域领先水平，成为xx市特色专科，年门诊量40万余人次，住院病人5万余人次。先后荣获全国百姓放心示范医院、xx省文明医院、省级文明单位、xx省健康促进示范医院、xx市文明单位标兵、卫生先进集体等荣誉称号。
二、创建历程
今年以来，我院严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，全方位地开展了二级甲等综合医院复核评审工作，取得了较好的成绩,医院无任何一项否决指标情况，各项准入指标全部通过。
1.顶层设计、建立组织、加强领导、稳步推进。
为确保我院二级甲等综合医院复核评审工作顺利进行，医院党委和院委会高度重视，把“二甲”评审工作列入2019年度及今后一段时期一项重点工作来抓。
（1）组织准备。2019年4月3日，我院隆重召开了“二级甲等”医院评
审动员誓师大会，全院干部职工参加，院党委书记慕跃增主持会议，副院长桑建峰宣布了《xx医院“二级甲等”综合医院评审工作实施方案》，并成立了以王武院长为主任的“二级甲等”综合医院复审工作委员会，下设五个管理组，一个办公室，确立了组织构架，院长是“二级甲等”综合医院评审第一责任人，明确了工作目标，细化了实施步骤，提出了工作要求，对“二级甲等”综合医院评审工作做出了具体安排，使“二甲”评审工作在组织上得到保证和落实。
（2）思想准备。医院先后多次召开“二级甲等”综合医院评审动员会和专题部署会，让全院职工了解和认识“二级甲等”综合医院评审工作的重大意义，并部署落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，要求每一个职工在达标工作中做好每一项工作，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围，使全院职工的思想上有一个充分的准备。
（3）分解、落实标准。参照评审标准七大部分（医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价）。各职能部门，在“二级甲等”综合医院评审条款分解工作中，敢担当，不扯皮，不推诿，主控科室和协作科室同心协力，配合默契，条款解读培训认真分类，有资料、有登记、有试卷、有档案。通过培训和学习，熟悉掌握标准要求，制订工作计划，分析对比标准，找出差距，制订措施为下一步工作做出准备。
为确保“二级甲等”综合医院评审高标准、高质量、按时、按要求圆满完成，取得优异的成绩，2019年4月29日，医院各职能部门和各科室主任、护士长分别与院长签订了“二级甲等”综合医院评审目标管理责任状，同时制定了《xx医院“二甲”评审工作奖惩实施细则》，为了更好地发挥内
审员主观能动性，制定了《二甲医院复审内审员工作制度》、《xx医院“二甲”医院评审培训工作制度》，使全院全员各项培训工作得到保障。
2.健全制度，完善标准，创先观念，制度管人。
结合“二甲”评审标准，各职能科室以等级医院评审为契机，找差距，补短板，建立和完善各项规章制度，医教部修订了127项制度、应急预案10项、工作流程17个；护理部修订了护理工作制度186项、护理工作流程68个、护理应急预案及程序74项、护理岗位明白书51项、疾病护理常规9本、临床护理核心制度及应急预案口袋书600本，制作护理专项检查表6个；医院感染控制科修订感控制度176项、制订感控相关工作流程图70个、修订医院感染预防与控制操作规程143项、岗位职责8项；疾控科修订疾控工作制度50项、疾控工作流程13个、护理应急预案3个。为优质护理服务全院覆盖，医院感染严格控制，医疗质量不断提升打下坚实的基础。建立健全院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，严字当头，严格审查执业资格，严格规范财务管理，严格进行药品管理，严格落实医疗核心制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。
3.加强管理，定期检查，关注质量，确保安全。
2019年7月1日起，医院的一切工作都围绕“二级甲等”综合医院评审的安排和部署，制定了“二级甲等”医院评审周督查实施方案，建立了“二级甲等”综合医院评审评析会机制。通过各管理组周督查，查出科室工作中具体问题和具体诉求。院级督查查出各职能部门履职情况，查出科主任、
