健康档案、老年人及社区慢病患者管理

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糖尿病患者规范建档率＝年内已规范建档糖尿病人数÷ 年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数（访视 至少1次/年） /年内辖区内糖尿病患者总人数×100% 糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理 的人数/年内管理糖尿病患者数×100% 辖区糖尿病患病总人数估算 › 辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过 社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标） › 糖尿病：9.7%

管理数量
1.1.7 高血压患者规范建档率（10）
› 2014年≥50%得10分；<50%，得分=实际建档率÷指标 值×10分
1.8.2高血压患者健康管理（30）
› 2014年高血压患者健康管理率≥50% （访视至少1次/年） 得15分；<40%，得分＝实际值÷指标值×15分； › 2014年高血压规范管理率≥90% 得15分；<90%，得分＝ 实际值÷指标值×15分；

电话复核：（20分）

随机抽查有电话的规范管理的糖尿病患者档 案，完成10份档案的电话信息复核。校正电 话复核一致率≥80%得20分；<80%，得分=实 际值/指标值×20分；

1.1.9低保人群建档率（14）
› 低保人群建档率=本辖区当年低保人群建档数÷同期本辖区当年
岁及以上常住居民数×100％ › 老年人健康管理率≥70%得15分；<70%， 得分= 实际值/指标值×15分

管理质量
› 随机抽查已管理的老年人健康档案5份，查看是否
有当年健康体检表，体检项目是否齐全。健康体 检表完整率≥80%得15分；<80%，得分=实际值/ 指标值×15分；原始检查单与电子记录一致率 =100%得10分； <100%，得分=实际值/指标值 ×10分； › 电话复核：满分35分，随机抽查有电话的老年人 健康档案，完成10份档案的电话信息复核。
每年为老年人提供 1 次健康管理服务，包 括生活方式和健康状况评估、体格检查、 辅助检查和健康指导和中医体质。 辖区老年人口 › 政府数据 › 人口普查：成都市65岁以上老年人口比 例 8%


管理数量
1.1.6 65岁以上老年人规范建档率（10） › 65岁以上老年人规范化建档率=65岁以上老年人规

技术规范
› 《社区诊断技术规范》

1.1.2年度工作计划和总结（8） › 有年度工作计划和工作总结 计划内容包括年度工作目标、工作内容、 工作措施以及评价方法 总结内容包括基本公共卫生服务项目的 所有工作结果以及是否完成工作计划

评分细则
› 年度有工作计划、总结，各得1分； › 计划、总结中包括指标要求的所有内容，得6分，
90000/120000）×100%=75%；（75%/90%）×9分 =7.5分 › 5份档案中一年内有更新记录的电子档案有3份，档案 使用率为（3/5）×100%=60%，（》60%）得18分

存在问题（30.63/36)
› 数量不够 › 基本信息、体检项目不完整或欠准确 › 部分机构软件设计不完整

评分细则
› 2014年电子健康档案建档率≥93%（农村≥80%）
得20分，<93%（农村<80%），得分=实际建档率 ÷指标值×20分； › 2014年随机抽取5份健康档案，查看档案使用情况 城乡居民健康档案使用率≥60%得18分，<60%， 得分=实际使用率÷指标值×18分

某城区
› 该社区常住居民为12万人，电子档案建档率为（
2014年版主要特点

2014年人均基本公共卫生服务经费标准由35元提高 至40元。新增经费主要用于保障基础性服务项目， 进一步扩大服务覆盖面，提高服务质量，同时充实和 完善了中医药健康管理项目。在2013年基础上，增 加了部分重点人群健康档案电话填写和有效率指标， 提高了65岁以上老年人中医体质辨识率，新增了0— 36个月儿童中医健康管理内容，并按照“保质增量 ”的原则，对艾滋病防制、预防接种、重性精神疾病 患者健康管理等部分考核指标及分值进行了调整。

计算公式
› 居民电子健康档案建档率=居民电子健康档案数÷
本辖区常住居民总数×100% › 居民规范化电子建档率=居民规范化电子健康档案 数（基本信息、体检资料填写合格）÷居民电子 健康档案数×100% › 城乡居民健康档案使用率=抽查档案中有动态记录 的档案份数/抽查档案总份数×100％。
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍

1.8.3 糖尿病筛查（5）
› 2型糖尿病筛查人数≥300人/万人· 年（中心城区
≥500人/万人· 年）得5分，低于指标值得分=实际 值/指标值×5分； （当年成年人全民健康体检人 数或筛查记录人数）

数量
1.1.8糖尿病患者规范建档率（10） › 2014年≥40%得10分，<40%，得分=实际建档率÷ 指标值×10分 1.8.4 2型糖尿病患者健康管理（10） 2014年2型糖尿病患者健康管理率≥40%（访视至少 1次/年）得10分；<40%，得分＝实际值÷指标值 ×10分； 2014年糖尿病规范化管理率≥90% （中心城区≥70%） 得10分；低于<90%，得分＝实际值÷指标值×10分
档案，查看每年是否按要求4次面对面访视， 随访1份不合格扣2分
电话复核：（35分）

随机抽查有电话的规范管理的高血压患者档 案，完成10份档案的电话信息复核。校正电 话复核一致率≥80%得30分；<80%，得分=实 际值/指标值×30分

2型糖尿病筛查 对确诊的2型糖尿病患者进行规范管理 › 至少进行4次面对面随访和4次空腹血糖检测 › 每年进行1次较全面的健康检查，体检项目包括足背动 脉搏动检查


中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/ 该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数×100%； 其中该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖 区内65岁以上老年人数×70%；中医体质辨识率 ≥40%得2分；<40%，得分=实际值/指标值×2分； 管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案 10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及 养身保健指导是否齐全。填表完整率≥90%得3分； <90%，得分=实际值/指标值×3分；
二、创新服务模式

请各区（市）县严格按照《国家基本公共卫生服务规 范（2011年版）》技术要求开展《成都市城乡基层 医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014版）》 服务，要创新和改进服务模式，加强项目的培训，发 挥全科医生团队在开展基本公共卫生服务中主要作用 ，提高服务质量和效率。各区（市）县要制定具体的 实施方案，有条件的可结合本地实际适当增加服务内 容和数量，探索全科医生团队开展基本医疗和基本公 共卫生服务相结合的综合考核办法。


有至少5年（中心城区3年）1次的社区卫生诊断报告 ，得5分 报告内容完整，得6分,1项不符扣1-2分 报告具有合理性，得6分，1项不符扣1-2分；

存在问题（20.25/25)
› 撰写框架不完整、内容简单 › 未开展专项调查 › 诊断依据不充分，诊断结果与依据不符 › 干预措施建议针对性不强
国家基本公共卫生服务规范（2011年版） 《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫 生服务项目（2014版）》

国家基本公共卫生服务技术规范（人民卫生出 版社）

1.1.1 社区卫生诊断报告（17）
› 每五年（中心城区每三年）一次具有完整性和合
理性的社区卫生诊断报告（① 完整性：包括诊断 依据，诊断结果，主要问题与原因，优先干预项 目以及意见和建议；②合理性：依据正确信息， 诊断合乎逻辑，措施得当）；

› › ›
辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断 获得或是选用全国近期患病率指标） 高血压：18.8% 18岁以上人口数=常住人口*80%

1.8.1高血压病筛查（15）
› 高血压筛查人数≥1500人/万居民· 年（中心城区
≥2000人/万居民· 年）得5分，低于指标值得分=实 际值/指标值×5分；（当年成年人全民健康体检 人数或筛查记录人数） › 随机抽查门诊日志，首诊测血压率=100%，得5分， <100%，得分=实际值×5分；
及非户籍居民。
› 以政府证明文件为准 常住人口，65岁及以上老人，18岁以上人数（按 总人口78%计算）、低保人口数 › 辅以公共卫生服务经费拨款文件
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规
范要求的相关服务记录的健康档案 根据等距抽样原则，随机抽取5份健康档案，查 看填写规范和使用情况）
管理质量：（30分）
› 抽查10份高血压患者档案，其中；档案记录：15
分，每年是否按要求4次面对面访视，随访1份次 数不合格扣1分；最后1次面访记录不规范扣2分； › 体检规范性：15分，无年检表扣3分，年检表记录 不规范扣1.5分；无原始体检单或原始体检单与电 子记录信息不符扣1.5分。抽查10份高血压患者
每少一项工作内容，扣0.5分，扣完为止；

存在问题（11.78/13）
› 内容不完整、部分内容缺数据支撑

要求(P1)
› 为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案
并实行计算机管理。 › 2014年电子健康档案建档率城镇居民≧93% › 2014年城乡居民规范化电子建档率达93% › 及时更新居民健康档案内容，健康档案使用率≧ 60%。
管理质量
› 健康档案电话填写率≥50%，电话填写率校正系数
=1；<50%，校正系数=实际值/指标值；电话有效 率≥80%，电话有效率校正系数=1；<80%，校正 系数=实际值/指标值；校正电话复核一致率≥80% 得35分；<80%，得分=实际值/指标值×35分；
› 从65岁以上老人体检结果中随机抽查体检筛出的
加强项目的管理

、按照《成都市基本公共卫生服务项目补助 资金管理办法》（成财社〔2011〕32号）和 《成都市卫生局成都市财政局关于转发四川 省卫生厅四川省财政厅<关于印发四川省基本 公共卫生服务项目管理手册和四川省基本公 共卫生服务项目成本核算指导意见的通知>的 通知》（成卫发〔2012〕9号）要求，完善管 理制度，加强绩效考核，努力提高服务成效 。

高血压病筛查 对确诊的高血压患者进行规范化管理 › 面对面随访至少4次/年 › 每年进行1次较全面的健康检查
高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖 区内高血压患者总人数×100% 高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理 的人数/年内管理高血压患者数×100% 辖区高血压患病总人数估算
患有高血压、糖尿病老人的健康档案2份，全部进 行了相应的规范化管理，得5分，1份未规范化管 理扣2.5分；

存在问题（66/90）
› 管理数量不达标 › 体检表信息不完整，缺听力、视力检查等
› 无老年人生活自理能力评估表 › 患高血压、糖尿病的老年人未规范化管理
65岁以上老年人中医体质辨识
每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包 括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中 医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2 ）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康 状态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证 、中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、 切包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象 ；（4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告 知或预约下一次中医复检的时间
范化建档数÷同期本辖区65岁以上老年人总数 › 2014年 ≥95%（中心城区2014年≥90%）得10分； 低于指标值，得分=实际建档率÷指标值×10分；

1.7.1 老年人健康管理率（15）
› 老年人健康管理率＝接受健康管理人数（访视至少 1次/年，有老年人生活自理能力评估表） /年内辖区内65

管理质量：满分15分
抽查10份糖尿病患者健康档案，查看每年是否按要求面对面访视4 次（4次空腹血糖），随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记 录不规范扣1分； 体检规范性：5分，无年检表扣1分，年检表记录不规范扣0.5分；， 无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣 0.5分（体检项 目包括足背动脉搏动检查）