脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书

尊敬的张希山患者/家属/亲友：

患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症

患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。现特此向您告知以下情况：

１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：

1. 既往高血压病史3年余；

2. 主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；

3. 查体：T 36.6℃P72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）

4.辅助检查：血糖：6.31mmol/l、甘油三酯：3.02mmol/l 、低密度脂蛋白

3.31mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-26）

3.诊疗计划：（1）Ⅱ级护理

（2）低盐低脂饮食

（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

特此告知

以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————

经治医师签名：—————————

年——————月————日

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内科病程记录

姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414

首次病程记录

2017-11-26 9:30 AM

一、病例特点；

1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，

缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无意识障碍。自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：T 36.6℃P 72次/分R 18次/分BP 170/100mmHg 发育正常，神清，头颅无畸

形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。

、辅助检查：血糖：6.18mmol/l、甘油三酯：2.68mmol/l 、低密度脂蛋白4.69mmol/l 、血流变：全血高粘症。（2017-11-08）

二、初步诊断：.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）

三、诊断依据：1. 头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。

2.结合辅助检查

四、鉴别诊断：1、前庭神经炎：患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。不

支持此病诊断。

2、梅尼埃综合症：患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。不支持此病诊断。

五、治疗计划：1、Ⅱ级护理

2、低盐低脂饮食

3、予银杏达莫注射液20ml qd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mg qd、吡拉西坦注

射液1.0g qd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

4、对症治疗

3、观察病情变化

医师签字：

内科住院病历（一）

姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414

姓名：张希山籍贯：天津市宝坻区

性别：男地址：王卜庄镇东泗河村

年龄：75岁住院日期：2017-11-15 9:03 am

民族：汉族记录日期：2017-11-15 9:20 am

职业：农民病史叙述：与患者关系：

婚姻：已婚可靠程度：可靠

主诉：头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。

现病史：患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，缓解后一切活动如常。全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

个人史：出生于本地，未去过外地。否认冶游史。现无烟、酒不良嗜好。

家族史：否认两系三代内家族遗传病病史。

婚姻史：24岁结婚，爱人体健，关系和睦。

月经史：/

生育史：育1子，均体健。

内科住院病历（二）

姓名张希山性别男年龄75岁住院号20170414

查体：体温：36.6℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：170/100mmHg

一般情况：发育：正常营养：中等神志：清楚体位：自主步态：平稳体型：正力合作程度：合作

皮肤：色泽：无黄染水肿或脱水：无皮疹：无

痣：无皮下小结：未触及

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅：形状：无畸形头皮：毛发分布均匀听诊：正常

五官：眼：两侧瞳孔等大正圆耳：无脓性分泌物乳突：无压痛鼻：通畅鼻窦：无压痛咽：无充血

唇：无紫绀扁桃腺：无肿大

颈部：活动情况：软，无抵抗气管：居中甲状腺：无肿大静脉充盈：无怒张动脉搏动：正常

肝颈静脉回流征：﹙--﹚

胸部：外形：两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。

肺：视诊：双肺呼吸运动匀称触诊：呼吸动度一致，语颤正常叩诊：清音听诊：双肺呼吸音清

心脏：视诊：心前区无隆起叩诊：心界不大

触诊：无震颤杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

听诊：心率：72次/分心律：律齐

腹部：外形：平坦，未见胃肠型及蠕动波。

硬度：软压痛：无反跳痛：无

肿块：未及