医疗卫生监督协管巡查记录表

医疗卫生监督协管巡查记录表

法定代表人/负责人: 地址: 巡查中发现如下问题：

口1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□ 1.1无《医疗机构执业许可证》。

□ 1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□ 1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

口2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

口3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。

口4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

口5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

口6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 口7.从事器官移植或为器官移植提供场所。

□未发现以上问题。

卫生监督协管员: 被监督人:

联系电话:

被监督人: