神经内科护理查房

• 3.3 • 彩超：左室壁增厚，升主动脉增宽，右房饱满，肺动脉
增宽，节段性室壁运动减低，二尖瓣反流，主动脉瓣回 声增强，心包腔积液，肝区回声稍增粗，肝脏囊性病变， 腹盆腔积液，双侧胸腔积液
• 3.13 • 痰培养：白细胞>25，上皮细胞<10 铜绿假单胞菌 菌
落计数+++
• 乳酸脱氢酶 356 U/L ↑ 109-271
患者呼吸道分泌物减
3.遵医嘱给予止咳化痰药物
少
4.及时应用电动吸引器给予吸痰，保
持呼吸道通畅
护理问题与护理措施
护理问题 3.2
预期目标
护理措施
护理评价
低效型呼吸 形态
患者能保持 良好的呼吸 状况，无呼 吸困难或紫 绀，动脉血 气分析值正 常
1.抬高床头，有利于呼吸 2.保持输氧管道通畅 3.鼓励病人咳嗽，必要时给予吸痰 4.给予心理护理，减轻焦虑或恐惧情 绪，以利于呼吸
治疗
• 予以补液，补充蛋白，抗炎，化痰，纠正 电解质等对症治疗。
护理问题
• 1.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多及呼 吸道排痰功能差有关
• 2.低效型呼吸形态 与痰多，不能自主咳嗽有 关
• 3.电解质平衡紊乱 与长期进食少，利用利尿 剂有关
• 4.排尿异常 与血容量不足，四肢水肿有关 • 5.体液过多 与蛋白低有关 • 6.口腔黏膜受损 与患者牙齿断端摩擦，机体
0.8
• 嗜酸细胞百分比 0.00 ↓ 0.5-5.0 • 嗜酸细胞绝对值 0.00 10^9/L ↓ 0.05-0.5 • 血小板压积 0.15 ↓ 0.17-0.35
• 3.2 • CO2分压 48↑ 35-45mmHg • 氧分压 31↓ 80-100mmHg • 血氧饱和度 56.2 ↓ 95-98
抵抗力降低有关
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护理问题
• 7.便秘 与长期卧床，缺少粗纤维膳食有关 • 8.营养失调 低于机体需要量 与长期卧
床，摄入热量不足有关 • 9.皮肤完整性受损 与长期卧床生活无法自
理，药物使用不当有关 • 10.导管相关性感染 与留置胃管，尿管，
股静脉穿刺置管有关 • 11.活动无耐力 与长期卧床有关
• 抗凝血酶 58↓ 75-125
• 白细胞 3.4 3.62 ↓ 10^9/L 4-10
• 红细胞 2.27 3.29 10^12/L ↓ 4.09-5.74
•
3.4 2.60 10^12/L ↓
• 血红蛋白 2.27 91 ↓ G/L 131-172
•
3.4 70 ↓ G/L
• 红细胞压积 2.27 25.6 ↓ 38-50.8
• Α-羟基丁酸脱氢酶 2.27 290.80 U/L ↑ 90-180
•
3.13 271.06 U/L ↑
• TT3 0.16 nmol/L ↓ 0.92-2.79
• TT4 40.10 nmol/L 58.1-161.2
• 磷 0.40 ↓ mmol/L
• Na+ 2.27 105↓ mmol/L 135-148
•
3.4 128 ↓ mmol/L
• CI- 2.27 66↓ mmol/L 96-106
•
3.4 89.00 ↓ mmol/L
• 钾 3.4 3.50 ↓ mmol/L 3.6-5.4
• Ca2+ 2.27 1.97↓ mmol/L 2.18-2.60
3.4 1.82 ↓ mmol/L
• CRE 2.27 22↓ umol/L 53-97
3.4 14.00 ↓ umol/L
• 尿酸 2.27 111↓ umol/L 220-547
•
3.4 134.00 ↓ umol/L
• 直接胆红素 2.27 9.0 umol/L ↑ 1.7-3.4
•
3.4 4.00 umol/L ↑
• 胆碱酯酶 1.26 KU /L ↓ 5.1-11.7
• 总蛋白 47.36 g/L ↓ 62-85
护理查房
查房的目的
• 1.学习危重病人的抢救 • 2.学习股静脉置管的护理 • 3.护理不良事件的处理
一般资料
• 床号：36 • 姓名：刘文科 • 性别：男 • 年龄：79岁 • 民族：汉族 • 职业：退（离）休人员 • 婚姻情况：已婚
• 过敏史：无
• 家族史：否认高血压、糖尿病及心脏病 病史
护理问题
• 12.有出血的危险 与应用抗凝药物有关 • 13.知识缺乏 病人及家属对相关疾病不了
解
护理问题与护理措施
护理问题 2.27
预期目标
护理措施
护理评价
清理呼吸道 无效
患者呼吸道 保持通畅
1.保持室内适当的湿度和温度，每2h
喂水一次，防止痰液粘稠不宜咳出
2.帮助患者翻身，拍背，以利呼吸道
分泌物排出
•
3.4 25.6 ↓
• 平均红细胞体积 77.8 ↓ 80-100
• 中性粒细胞百分比 93.1 ↑ 51-75
• 淋巴细胞百分比 4.10 ↓ 20-40
• 淋巴细胞绝对值 0.22 10^9/L ↓0.8-4 • 单核细胞百分比 2.6 ↓ 3-8 • 单核细胞绝对值 0.1 10^9/L ↓ 0.12-
• 既往史：1996年患脑梗死，肺部占位一 年多。
病情介绍
• 患者因发现“肺部占位1.5年，卧床一年余， 无尿3天”入院，平车送入病房，意识清楚，T： 36°P：85次/分 R：19次/分BP： 100/60mmHg
• 症状及体征：问答不答，查体不配合，极度消 瘦，衰竭状态，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿 罗音，四肢肌张力略增高，双下肢Babinski征 阴性，脑膜刺激征阴性。
• 初步诊断：1.无尿待查2.卧床3.脑梗死后遗症4. 血管性痴呆5.肺部占位6.低蛋白血症
相关检查
• 2.28 • X线（胸部正位）：左上肺见团块状密度增高影，双肺
纹理增多，边缘模糊，斑片状密度稍增高影，左侧肋膈 角变钝，右侧肋膈角锐利。 • 诊断：1.双肺感染可能性大2.左侧胸腔少量积液 • 3.1 • 痰培养：白细胞>25，上皮细胞<10 较多的革兰阴性杆 菌
• 白蛋白 26.2 g/L ↓33-55
• 前白蛋白 11 mg/L ↓ 200-400
• 活化部分凝血酶时间 37 S↑ 21-35
• 血浆二聚体 2.27 14.03 ↑mg/L 0-0.55
•
3.4 1.76 ↑mg/L
• 纤维蛋白降解产物 2.27 71.13 ug/mL↑
<5
•
3.4 8.57 ug/mL↑