河北普阳钢铁公司
“1.4”煤气中毒重大事故
2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。
一、事故经过
2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。
从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。
1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。
二、事故原因
1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生
2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。
3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4.
4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀
4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通
中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。
5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。
6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。
三、防范措施及建议
（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：
1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。在验收合格后，方可移交建设单位使用。
（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。
（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。要特别注意加强对农民工的培训。
（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。
（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。
警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然
据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。
警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？
安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。
警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。
《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。
警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。
警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。
警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。
警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。
警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。
文安县新钢钢铁有限公司二期工程
“9.5”事故
2008年9月5日22：30分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程施工过程中，发生一起死亡7人的较大生产安全事故。
一、事故经过
9月5日下午，梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的1200管道内和东部管线南侧1600管道进性焊接作业，其中，在1200管道内焊接作业的2名工人，下班时间到了，未见其出来。18：30左右，3名在南侧1600管道内作业的工人及施工队负责人梁志中先后到1200管道内找人，都没出来。大约19：00左右，在南侧1600管道施工的杨远名和刘兴波（在管道外施工）发现工地的其他人员都不在了，于是刘兴波进入管道内寻找，没有出来。杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另外一名工友返回工地继续寻找。寻找中，刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，听见铃声但无人应答，人员具体位置不能确定。由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔，通风后进入管道寻找。最后，刘兴涛在二期煤气管网东部管线与老管道连接处的1200管道内人孔（直径60公分，供人进出）以西两米处发现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打110、120报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。
9月6日凌晨0时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院，经医院诊断，7人在送达医院前就已经死亡。
二、事故原因
梁志忠施工队违规作业：
1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭，形成了密闭容器）对接焊好，再从新管道内对旧管道开孔，造成旧煤气管道内残留的有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。
2、焊接中，在205米管道中，只留1个人孔（管道底部开直径600mm圆孔，供施工人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每20-30米留一个通风孔的常规方法作业。
3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内2名作业的工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。
4、违法发包、转包。新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给无营业执照、无施工资质、不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。魏东明又将该项目肢解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队
5、安全管理不到位。新钢钢铁公司与魏东明之间、魏东明与梁志忠之间，均为签订安全生产协议。文安新钢钢铁有限公司安全生产管理制度不健全，未建立工程发包审查制度，未将旧煤气管道存在的危害因素告知施工单位，未制定安全防护措施。梁志忠施工队为针对工程制定专门的施工组织设计和安全技术措施。没有安全管理人员对工程施工进行安全监管，没有按规定派人对管道施工进行安全监护。
6、施工人员安全知识缺乏。施工人员未经安全教育和培训，对管道施工中相关危害因素知之甚少，自我防范意识淡薄。进入管道找人的梁志忠等人不具备安全生产常识，盲目进入管道找人，造成人员伤亡进一步扩大。
5、安全监管不到位。文安县政府和新镇政府对新镇钢铁有限公司的安全生产缺乏有效管理；作为建筑行业的主管部门，文安县建设局没有认真履行自身安全监管职责，当地政府和相关部门对造成此次事故负有监管责任。
警示1：事故单位法纪观念淡薄，过分追求利润，以降低成本为目的，以违法发包、转包为手段，违反规定搞建设，是导致事故发生的重要原因。
《安全生产法》第四十一条规定生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所有多个承包单位、承租单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。
警示2：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因
《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。
警示3：施工单位盲目施救造成事故扩大，盲目施救的过程从本质上暴露出职工对作业场所危险有害因素了解甚少，缺乏基本的危险有害因素辨识知识和辨识能力。
警示4：新项目警示期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。
建设5：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”有关规定，通过“三同时”严把建设项目入口关。
建设6：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。
中国第四冶金建设公司
“3.21”较大死亡事故
2009年3月21日下午14时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池房渗漏修护作业时，发生一起较大事故，造成5人死亡。
一、事故经过
2009年3月21日8：30，按业主预先安排，由中国第四冶金建设公司土建工长闻武带领两名民工王永胜、王玉景到除盐水池（长20米、宽4.6米、高3.65米，容积约320立方米）进行池壁渗漏修复作业。事先业主已将水池水位降至溢流最低点（池内剩余水深约0.5米左右），到现场后，闻武找到电工安号安装潜水泵，排除池内剩余水直至中午。13：45左
右，闻武带领两名民工回到现场进行渗漏修复作业。王永胜与闻武先后下到池底，相继晕倒，在除盐水池外的王玉景发现下去的人员倒地后，随即喊人救助，在此区域作业的职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部电工张洪波，告知此事，然后直奔二冷泵处找到职工第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部郭树森段长，说除盐水池出事了，有人晕倒，在安号寻找其他人进行救人时，民工王玉景、电工张洪波也先后下池救人，均晕倒在除盐水池内，安号返回除盐水池后也下去救人，当顺爬梯下到一半高度时，发现池内已有4人倒地，感觉情况异常就顺爬梯回到池上，这时郭树森带领杨福生等人来到事故现场，在郭树森箱项目部负责人电话汇报时，杨福生下到池内救人，也倒在池内，至此，除盐水池内共5人窒息晕倒。
二、事故原因
1、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目部土建工长闻武在带领民工王永胜进入除盐水池内作业时，违反《缺氧危险作业安全规程》GB8958-88，第4.1.1当从事具有缺氧危险场所作业时，按照先检测后作业的原则和第4.3.2在缺氧环境的作业场所，必须采取充分的通风换气措施的规定。中国第四冶金建设公司作业人员虽在作业前按要求准备了通风换气用的轴流风机，但在实际工长时没有使用，在不明池内环境情况下，冒然带人进入池内进行作业，专家组认为事故是由稳压罐内氮气随回水管道反串到除盐水池内，造成池内氮气含量超标、严重缺氧，导致作业人员下池后窒息死亡。
2、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对地上有限空间缺氧危险作业危险性认识不足，事前没有制定相应的安全措施和安全预案。
3、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部对公司职工安全教育培训不到位，作业人员安全知识水平匮乏，安全意识低。
4、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部现场施救人员缺乏必要的救护知识，盲目施救，致使施救人员缺氧窒息，导致事故扩大。
5、中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部在作业人员进行除盐水池防渗漏修复作业施工过程时，没有实施有效的监管。
6、首钢京唐钢铁有限公司作为业主方，对外埠施工单位中国第四冶金建设公司曹妃甸工程总项目经理部安全监管不到位。
四、防范措施及建议
1、中国第四冶金建设公司应加强对员工及协力工的安全教育与培训，提高员工安全素质，特别是要增强在危险作业时自我保护意识及自救能力。
2、中国第四冶金建设公司对危险作业或潜在危险作业情况下，要严格按照国家安全生产的有关标准、规程、规定，制定相应的安全预案和事故防范措施，加强现场监管，防止事故发生。
3、中国第四冶金建设公司和首钢京唐钢铁有限公司要立即组织开展全面的应急救援演练，切实增强企业应对安全生产突发事件的能力
4、首钢京唐钢铁有限公司要认真查找自身监管方面存在的问题，进一步加强相关方的安全管理，对现场初中的危险因素要与效果方充分沟通，并实施有效的监督管理。
5.曹妃甸新区和工业区要加强安全生产监管机构建设，迅速配齐配强安监干部，明确行政分管领导，下大力做好本辖区内所有企业特别是外地驻区企业的安全生产监管工作，确保全区安全生产形势的稳定好转。
警示1：制定安全措施重要，严格落实更重要。
施工、检修设备前，必须严格落实已制定的安全措施
警示2：采用新工艺，必须对从业人员进行相关的工艺技术知识、风险识别和有关的安全知识教育和培训。
《安全生产法》第二十二条规定，生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备。必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。
警示3：受限空间作业应引起足够重视，作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业过程应严格落实受限空间作业安全规范的相关要求。
警示4：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。
南宫市双龙金属制品有限公司
“8.21”煤气中毒事故
2009年8月21日21时30分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂发生一起煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。
一、事故经过
南宫市双龙金属制品有限公司（以下简称双龙公司）2009年8月21日19时29分，炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。20分钟后，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内的空气，并在主控室依次关闭除尘器1#--7#箱体DN250放散管气动蝶阀。在关闭7#箱体DN250发生管气动蝶阀时，由于该蝶阀出现故障，在主控室操作不能关闭的情况下，1#高炉热风班大班长张军丰带领本班工人吴建磊、盖树楼、贾伟超，在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪的情况下冒雨到7#箱体顶部实施人工关闭，由于7#箱体蝶阀没有关闭到位，在未切断煤气气源的情况下，仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，致使4人当场中毒。大约20分钟后，在箱体下留守监护的1#炉组长闫志谨怀疑上去操作的4人可能出现问题，于是召集2#炉热风班工人郭贵良、毕玉坤，在在未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪以及未切断煤气气源的情况下，依次上到7#箱体顶部查看情况。当走到7#除尘器顶部工作台时，走在前面的闫志谨手电突然落地，闫志谨与郭贵良相继倒下，毕玉坤情形不对，扭头往回跑。并向值班室打电话报告。
车间主任李俊岭立即命令值班室副值班长景胜银切断主煤气管道、通知调度室拨打120急救并向厂领导和公司领导报告，随后李俊岭带领人员上到箱体，施救人员也为佩戴呼吸器，冒险施救将六名中毒人员抬到地面，进行人工呼吸，并对人体充氧。120急救车赶到后，将中毒人员送往医院抢救，经医院全力抢救，张军丰等6人因抢救无效死亡，毕玉坤因中毒较轻，经治疗后痊愈出院。
二、事故原因
1、1#高炉主风机跳闸造成高炉休风20分钟，待高炉恢复正常供电后，对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气直接对除尘器箱体内的空气进行置换，之后依次关闭除尘器1号到7号箱体DN250发生管气动蝶阀，由于7号箱体发生管气动蝶阀关闭本不到位，在未切断煤气气源的情况下，发生管仍处于发生状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集。4名操作人员上到7号箱体顶部实施人工关闭时，因未佩戴报警仪和呼吸器，造成4人当场中毒，其它3名操作人员怀疑上去初中的4人可能出现问题，也在未皮带呼吸器和未采取任何措施的情况下，盲目进行施救，造成中毒，这是此次事故发生和扩大的直接原因。
2、炼铁厂生产手续不完备。炼铁厂自建厂以来没有履行立项、设计、环评、安全设施
“三同时”及项目竣工验收等手续，主要设备没有相关合格证明及技术资料，不符合国家有关规定。
3、除尘器箱体顶部测放散高度不够。经实际测量高度为3m，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的’放散管应高出设备走台4m”要求。
4、违规操作。在雨天和夜间进行带煤气维修作业，不符合工业企业煤气安全规程（GB6222-2005）规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求。
5、企业安全投入不足。涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要；煤气设施配置的电气照明及线路损坏严重，不能满足防爆和现场照明要求；特种设备、安全设施未做到定期检测，设施设备存在的安全隐患长期得不到有效根除（如压力容器、CO报警仪长期未检测）。
6、企业安全培训不到位。企业主要负责人、主管负责人、安全管理人员以及部分岗位特种作业人员未经有资质的培训机构培训，为取得安全培训合格和操作证。公司的安全教育、安全培训不严、不细，存在重生产轻安全的思想，职工素质低、安全意识淡薄，职工违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象在生产环节中普遍存在。
7、企业安全管理不到位、安全监管力量薄弱。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱。安全管理制度不健全，安全责任不清，安全检查不到位，安全隐患得不到及时的消除（如炼铁厂高炉盲板漏煤气，1号高炉7号除尘箱体发生管气动蝶阀长期失灵得不到及时维修）。高炉车间设施特殊作业或危险作业时没有严格的监护和防范措施。
三、事故防范措施
1、认真落实安全生产各项制度。在认真总结这次事故教训的基础上，对照国家、省、市有关安全生产管理的法律、法规和规章，进一步完善和充实本单位的安全生产责任制、安全规章制度和各岗位安全操作规程，提高各级安全生产管理人员的安全管理水平和能力，在此基础上加大安全生产监督检查力度，特别是加大对“三违”现象的检查力度，对职工违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的行为，发现一起，处罚一起，坚决杜绝违章作业的发生。
2、加强对从业人员安全生产教育和培训。特别是加强对职工岗位操作规程、应知应会、危险预知、应急救援知识的培训，强化职工自保互保意识，教育职工严格遵守安全生产方面的规章制度和操作规程，提高广大职工安全生产意识和能力。
3、补充完善炼铁厂各项手续。按照国家有关法律法规要求，补充完善炼铁厂的各项手续，由具有相应资质的设计单位补做设计，对照设计进行全面整改，整改完成后，由具有资质的中介机构进行安全现状评价，完成安全设施“三同时”工作。
4、按照现场勘察和技术分析组提出的12条隐患及9条整改措施进行逐项整改与落实，整改、落实不到位的不得恢复生产，
5、按照属地管理原则，南宫市政府成立由主要领导负责，安监、监察、环保、公安、质检等相关部门组成的工作组派驻企业，负责监督、指导、协调各项工作，确保各项整改措施落实到位。
警示1：事故企业技术力量严重缺乏，是导致此起事故发生的根本原因
据统计，企业目前有职工1200人，有技术职称技术人员仅50人，专业技术人员在员工中所占比例为1/24，必我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4少5—6倍。这样的职工素质，只能是蛮干。企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。
警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证
安全生产？
警示3：维修、检修期间易发生事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。
河北内丘顺达冶炼公司
“1.18”煤气中毒事故
2010年1月18日上午8时30分左右，河北新鼎建设有限公司的6名检修施工人员进入内丘顺达冶炼公司2号高炉（440m3）炉缸内搭设脚手架，拆除冷却壁时，造成6名施工人员中毒死亡。
一、事故经过
1、11月22日2号高炉因炉凉造成高炉停产检修；
2、1月6日15时30分竖炉因生产需要开始恢复生产，顺达冶炼公司将2号高炉净煤气总管出口的电动蝶阀和盲板阀打开，，由1号高炉产生的煤气向竖炉提供燃料供应；
3、1月16日17时56分，竖炉停止生产，将2号高炉的电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭；
4、在2号高炉检修期间干式除尘器箱体的进、出口盲板阀处于关闭状态，箱体发生管处于关闭状态，2号高炉重力除尘器放散管处于关闭状态；
5、高炉检修施工人员在进入炉内作业前，也为按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测，在煤气浓度超标的情况下，盲目进入炉内进行作业。
二、事故原因
1、停产检修的2号高炉与生产运行的1号高炉连通的煤气管道仅有电动蝶阀关闭，而为将盲板阀关闭，未进行可靠切断；
2、检修期间2号高炉煤气净化系统处于连通状态，各装置放散管处于关闭状态；1号高炉的煤气经2号高炉干式除尘器箱体与重力除尘器到达2号高炉炉内；
3、2号高炉检修前，施工单位与生产单位双方均为对2号高炉净煤气总管的盲板阀是否可靠切断进行有效的安全确认；
4、检修施工人员在进入炉内作业前，未按规定对炉内是否存在煤气等有害气体进行检测；
5、双方未制定检修方案及安全技术措施，均为明确专职安全人员对检修现场进行监护作业
警示1：蝶阀、闸阀等隔断装置不能作为煤气系统的可靠隔断装置，必须使用盲板或蝶阀和眼镜阀配合使用。
警示2：进入受限空间内作业前，必须首先对氧气及有害气体进行监测；连续作业时进行连续监测或每间隔2小时监测一次；必须办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场必须采取通风、监测、监护等措施。
警示3：维修、检修期间易发生安全事故，维修检修应采取有效的安全防护措施。
警示4：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。
化 工典型安全事故案例 汇总
目录 1目录............................................................................................................................ 4第一章火灾事故案例.................................................................................................. 一山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 二淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (5) 三吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (6) 四菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 (7) 五兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (9) 六制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (11) 七济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 (12) 八锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (13) 九爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (15) 十一起氧气管道燃爆事故 (16) 十一某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (19) 十二中石油兰州石化爆炸事故 (20) 第二章爆炸事故案例................................................................................................ 22 一安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (22) 二大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (23) 三山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (25) 四河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (27) 五某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (28) 六锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 七山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 八动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (32) 九山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (33) 十山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (34) 十一南京化工厂爆炸事故 (34) 十二大连输油管道爆炸事故 (36) 38 第三章中毒事故案例................................................................................................
《冶金行业重大事故隐患判定标准（2017 版）》解读原国家安全生产监督管理总局《冶金行业重大生产安全事故隐患判定标准》（安监总管四﹝2017﹞129号)根据相关规定和冶金企业多发、频发事故情况制定并发布11条标准，为遏制冶金企业重特大事故做出了要求，企业必须严格遵守执行 第一条会议室、活动室、休息室、更衣等场所设置在铁水钢水与液渣吊运影响的围。 解读隐患安全风险： 铁水（含铁合金）、钢水与液（熔）渣统称渣统称为熔融金属或熔融体。 1.钢铁企业熔融金属吊运过程可能发生铁水、钢水、液（熔）渣泄漏、坠罐（包）事故，甚至引发高温灼烫、火灾、爆炸等恶性事故。 2.会议室、活动室、休息室、更衣室等人员聚集场所设置在铁水、钢水、液（熔）渣吊运通道及其临近区域容易造成群死伤。
典型事故案例 2007年清河特殊钢“ 4.18”钢包脱落特别重大事故，造成 32 人死亡，6人受伤。 事故直接原因： 1. 违规使用普通桥式起重机吊运钢水，导致制动力矩不足未能阻止罐体下坠； 2. 钢水吊运通道违规设置工具间，并将其作为交接班会议室。
法规标准规要求 钢铁企业操作室、会议室、活动室、休息室、更衣室、热修工作区、固定式冷修工区设置在高温熔融金属吊运影响围 即为重大生产安全事故隐患 涉及此条的情况： 1.《国家安全监管总局办公厅关于明查暗访省市、市钢铁行业化解过剩产能安全生产执法专项行动工作情况的通报》（管四函〔2017〕158号）中明确，热修操作平台属于人员聚集场所，不应设置在高温熔融金属吊运影响区域。 2.《应急管理部关于明查暗访省钢铁企业重大生产安全事故隐患排查治理专项行动工作情况的通报》（应急函〔2018〕118 号） 具体判定事项 涉及的主要生产工序： 1.铁水预处理吊运区域 2.转炉兑铁水罐运输区域 3.精炼跨、连铸钢水吊运跨 4.渣跨罐吊运通道 5.其他涵盖炼铁企业熔融金属倒罐吊运区域 错误案例：
目录 一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 (2) 二、八一钢铁1.23伤亡事故 (4) 三、宝钢工程2.26协力员工工亡事故通报 (7) 四、宝钢不锈福建德盛1.5正式员工工亡事故通报 (9) 五、宝钢股份炼钢厂3#RH 2月15日事故通报 (11) 六、“1.10”宁钢一死一伤事故 (13) 七、中冶宝钢技术第二检修分公司死亡事故通报 (16) 八、中冶宝钢技术第四检修分公司液压设备检修作业事故案例 (17) 九、宝检公司液压设备检修作业事故 (19) 十、“2.23”梅钢公司事故通报 (21) 十一、“3.22”宁钢公司热轧厂事故通报 (24) 十二、“5.7”八钢炼铁厂触电事故通报 (26) 十三、八钢南疆钢铁公司“3.15”触电事故情况通报 (28)
一、宝钢股份炼钢厂1.25正式员工工亡事故通报 事故经过： 2014年1月25日5#转炉炉修设备调试结束，约5:30分准备进行烘炉作业。6：05分协力叉车工陈良超，将移动作业平台叉至5#炉炉口，操作工计划分四次向炉内投入木料。约6:20分操作工孙辉和诸国华站在作业平台上第三次向炉内人工投掷烘炉用的木料，投掷作业结束后，孙辉先行离开作业平台，突然作业平台向转炉炉内方向倾斜，在平台上的诸国华不慎滑入高度落差10.8米的转炉炉下渣坑内，即送上海三人员医院急救，经抢救无效死亡。 事故示意图
事故原因： 1.移动作业平台发生倾倒是造成诸国华高处坠落的直接原因。 2.移动作业平台未完全放臵到位，处于不稳定状态，使用前又未检查确认，最终在作业过程中移动作业平台发生倾倒是造成本起事故的主要原因。 3.操作工诸国华在移动作业平台作业时未按照相关规定使用安全带造成本起事故的次要原因。 防范措施： 1.立即开展高空、临边、孔洞专项排查工作，审视现有控制措施的有效性，完善现场安全防护设施及相应的岗位规程。 2.加强员工作业过程的监管，进一步推进现场标准化作业的落实和执行。 3.立即开展自制设备、工器具的梳理工作，辨识出其存在的潜在风险及安全隐患，并落实改进措施。 集团公司安监部 1、宝钢股份要开展有效行动，把岗位安全管理规定和要求落实到员工的行动上，各级管理者要和员工一起识别岗位安全风险，重温安全要领，严格执行标准化作业规范。对烘炉作业制定科学、安全作业方式和管理措施。
河北普阳钢铁公司 “1.4”煤气中毒重大事故 2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。 一、事故经过 2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。 从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。1月4日8时，1#转炉一直在生产。1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。 1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。 二、事故原因 1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生 2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。 3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4. 4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀 4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通
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安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
案例3 作业不确认红渣遇水爆炸 2017年7月29日5时10分许，某钢装载机司机臧某接到炉前通知，让其到转炉炉下清理炉下红渣。因炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。接到通知后，臧某便驾驶铲车到炉下先将渣包车顶出炉下后，再清理炉下红渣。在铲渣作业时，红渣遇水突然发生爆炸，热浪及飞溅的颗粒状红钢渣将装载机挡风玻璃击碎，同时造成装载机司机臧某手、脚、背部Ⅱ°~Ⅲ°的灼伤。 事故原因分析： 1、炉下打水不均匀，有积水；红渣底部未凝固；现场确认不到位。 2、炉前冶炼操作不当，大量红渣从炉口涌出，造成渣包车轨道上留有大量红渣。 案例4 燃烧煤气取暖三人不幸中毒 2016年3月26日，某铸造公司3号高炉机修车间工人赵某等2人早上接班，持续工作到次日凌晨（机修车间执行24小时上班制）。因天气较冷，使用室外放置的取暖煤气炉的炉芯，通过橡胶皮管将煤气接入机修值班室已停止使用的燃煤炉燃烧取暖。因炉芯不符合安全要求，煤气燃烧不充分，发生煤气泄漏，造成2人中毒。凌晨4时许，3号高炉闰某也来到机修车间取暖休息。结果，3人因煤气中毒而窒息死亡。 事故原因分析： 赵某等安全意识不强，违反安全生产规章制度和操作规程，私自将煤气接入机修值班室燃烧取暖，发生煤气泄漏，是导致本起事故发生的最直接原因。而3号高炉副主任闰某到机修值班室休息，没能发现赵某等2人因吸入过量煤气已处于昏迷状态，不仅没能及时制止悲剧的发生，还导致事故的扩大，是事故的直接原因。 案例5 违章排故障右臂被绞伤
2016年5月19日9时，某机械厂切割机操作工王某发现切割机刀锯与板摩擦，有冒烟和燃烧现象，当即关停风机和切割机排除故障。当时，皮带机仍然处于运转中，而且王某的袖口未系扣，袖子耷拉着，当他伸手去掏燃着的纤维板屑时，袖口连同右臂被皮带机皮带轮突然绞住。电工停电后摘下电机风扇罩子，拨动扇叶，才把王某的右臂退出，但已造成伤残。 事故原因分析： 1、王某没有按规定系好工作服袖口，排除故障时被皮带轮卡住； 2、没有按操作规程规定先关闭皮带机电源，然后再去排除故障。 案例6 违规走行车轨道行车工被撞坠落 2017料操作。23时10分许，在行车自东向西行走过程中，韩某突然发现行车行走困难，并同时听到叫喊声，马上打倒车停车，发现一人倒在下面原煤堆上。当时汽运公司驾驶员王某看到，一人从行车轨道钢结构柱处坠落下来。韩某随即下至地面与王某一起查看，确认是当班另一名行车工张某，立即打电话联系120急救并通知主控室及车间领导，并将张某送到医院抢救，张某经抢救无效死亡。 事故原因分析： 行车工张某不按规定路线行走，违反《行车岗位操作规程》关于“行车运行期间，禁止任何人在行车大小车轨道上行走”的规定以及《行车岗位安全规程》关于“严禁跨越轨道或从另一行车直接跨入”的规定；试图从9号行车走梯通过行车大车轨道进入10号行车时，被正在运行的9号行车挤压到6号结构柱处，并从12米高的轨道上坠落，是事故发生的直接和主要原因。 案例7 违章跨越天车天车工被挤压丧生 2009年10月22日23时55分，某钢第一炼钢厂炼钢车间天车工张某准备到炉子垮5号天车接班。因快到交接班时间，他没有走安全通道，而是从精整垮8号天车上炉子垮5号天车。由于没有同8号天车工打招呼，8号天车突然启动试车，将张某挤到天车横梁与厂房立柱之间，经抢救无效死亡。 事故原因：张某接班时违章跨越天车，又没有与8号天车司机联系，私自上
附：2018年钢铁企业事故大盘点，血的教训！ 连云港兴鑫钢铁高空坠落事故，2人死亡，1人受伤 近日，江苏省安监局发布通知称，2018年1月13日，上海宝灿机械设备安装工程有限公司在连云港兴鑫钢铁有限公司开展检维修作业时，发生一起高空坠落生产安全事故，造成2人死亡，1人受伤。 宝钢德盛不锈钢精炼厂窒息事故2人死亡 2018年1月30日上午，宝钢德盛不锈钢精炼厂1-4#汽包打磨项目发生一起窒息死亡事故，事故导致2人死亡。 首钢水钢能源公司煤气中毒 9人死亡、2人受伤 2018年1月31日19时30分左右，贵州省六盘水市首钢水城钢铁公司能源公司在对余热发电9#锅炉检修作业中发生一起煤气中毒较大事故，造成9人死亡、2人受伤。 某钢厂检修锅炉突发事故1死2伤 2018年1月13日下午4：30分左右，**医院接到3名伤者。某钢铁厂安全检修锅炉，发生意外坠落事故，其中一人送到医院已经无生命特征，一人被送重症监护室，生命不容乐观。还有一人生命特征平稳，正在接受观察。 韶钢煤气泄漏中毒 8人死亡、10人伤
2018年2月5日凌晨3时左右，位于广东省韶关市的韶钢松山有限公司在7#高炉余压发电检修作业完成后，引送煤气开启盲板阀过程中，发生煤气泄漏中毒较大事故，造成8人死亡、4人重伤、6人轻伤。 某钢厂冷轧厂挤压事故1人死亡 2018年2月*日12时50分，某钢厂冷轧厂运转作业区成品收发工曲*（男，51岁，1985年8月入厂）在成品跨开动过跨地平车由北向南运输成品卷，当过跨地平车运行接近极限位置时，曲*从运行的平车前穿行，结果被挤在平车端梁与停在安全道上的**汽车运输有限责任公司****号待装汽车之间，经抢救无效死亡。 某钢厂皮带事故1人死亡 2018年2月**日7时30分，**钢厂**公司炼焦部皮带功能包保作业分包方——**公司皮带巡检工律**（男，60岁）在C108皮带机尾调整辊处清理皮带落料过程中，被绞入皮带与托辊之间，经抢救无效死亡。 宝丰钢铁电弧炉发生爆炸事故，造成2死2伤 5月23日，广东省江门市台山市政府网站发布通报称，2018年3月26日15时左右，台山市宝丰钢铁有限公司炼钢1号车间2号电弧炉发生爆炸，造成现场4名工人受伤（3男1女），其中2人（1男1女）经送医院抢救无效死亡。 娄底涟钢煤气中毒事故，造成2人死亡
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。 (案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。 以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一 x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因 1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。
（三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三. 事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。 单项选择题 1、该起事故的性质是（C） A.意外事故 B.刑事案件 C.违章操作 D.非责任事故
学习文件编号：2014031 近几年冶金企业煤气事故案例汇编 学习记录
近几年冶金企业煤气事故案例汇编 一、煤气中毒事故 1、武钢集团鄂钢公司“10?18”煤气中毒事故的通报 事故经过：2008年10月18日下午14时30分左右，武钢集团鄂钢公司能源动力厂热力车间发生高炉煤气中毒事故，中毒14人，其中死亡4人，其余10人轻度中毒。 事故原因分析：此次事故发生的主要原因是煤气防护人员违章操作，在检修作业中关闭DN1200煤气眼镜阀前面的蝶阀，以减少煤气冒出量时，误将蝶阀打开，致使煤气压力过大，造成高炉煤气从眼镜阀开口处大量逸出；煤气防护人员在高浓度煤气危险场所未能有效使用呼吸器具是事故发生的直接原因。 2、河北遵化港陆钢铁有限公司“12?24”重大煤气泄漏事故 事故经过：2008年12月24日上午9时左右，河北省遵化市港陆钢铁有限公司2号高炉重力除尘器泄爆板发生崩裂，导致44人煤气中毒，其中17人死亡、27人受伤。 事故原因分析：生产工艺落后，设备陈旧，作业现场缺乏必要的煤气监测报警设施，没有及时发现煤气泄漏，盲目施救导致事故扩大，隐患排查治理不认真。事故发生前，炉顶温度波动已经较大，但没有进行有效治理，仍然进行生产，导致事故发生。 3、山西临汾志强钢铁公司“8.24”高炉煤气中毒事故 事故经过：2009年8月24日，1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气，2#高炉休风以后，3#高炉煤气管道需打开向1#高炉供煤气。在关闭
3#高炉煤气管道的煤气蝶阀后，打开其后的眼睛阀的作业过程中，4个作业人员中毒，监护人和赶来救援的值班工长也中毒。其中3人死亡,重度中毒1人事故原因分析：违反“冒煤气作业，操作人员应佩戴呼吸器或通风式防毒面具”的规定，眼睛阀没有完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力，作业场所没有逃生及救援通道。 4、山西襄汾县强盛铁合金厂“9·18”煤气中毒 事故经过：2009年9月18日强盛铁合金临时停产检修，要检修东烧结阀盖密封箱体盖板等。10时许高炉休风，16时25分后高炉复风，此时烧结平台下阀盖密封箱体内进行焊接作业的3人中毒，1人焊好盖板爬出人孔时中毒，平台上配合检修者立即去关煤气阀门，将阀门关闭后自己即晕倒在阀门平台区，此次，造成4人死亡，1人轻微中毒。 事故原因分析：在检修前，甲班没有按规定关闭煤气阀门、打开放散阀，违反安全操作规程作业，乙班在没有办理工作票、没有确认煤气阀门的状态、没有进行箱体内煤气浓度检测、没有准备安全防护设施、没有指派专门的安全监护人员的情况下，安排组织人员进入箱体内违章作业； 5、新余钢铁公司“12·6”中毒事故 事故经过：2009年12月6日，新余钢铁公司焦化厂2#干熄焦的旋转密封阀出现故障，三名协助处理故障的焦炉当班工人中毒死亡；1人未佩戴呼吸器进行施救，中毒死亡；最终共导致4人死亡、1人受伤。 事故原因分析：三名焦炉当班工人在巡检工还未关闭平板阀门的情况下打开2#干熄焦旋转密封阀人孔进行故障处理，导致有毒有害气体（气体主要成份为一氧化碳、二氧化碳、氮气等）从打开的人孔处冒出，造成中毒事故，违反该厂
炼钢目录 一、废钢处理安全作业 (1) 二、煤气烤包安全作业 (7) 三、铁水罐、钢水罐、渣罐安全作业 (8) 四、起重安全作业 (11) 五、氧气转炉安全作业 (19) 六、电炉安全作业 (27) 七、炉外精炼安全作业 (27) 八、连铸安全作业 (32) 九、乙炔、丙烷汇流室安全 (37) 十、煤气回收安全作业 (40) 十一、修炉安全作业 (47)
第三章炼钢 一、废钢处理安全作业 （AQ2001-2004）（6.2.13）废钢处理设施应有可靠的安全防护措施，落锤破裂间(场)应设封闭型防护结构，废钢爆破应采纳泄压式爆破坑。 规程解读： 部分废钢含密封件，需拆除后方可当做废钢，防止密封容器受热爆炸，落锤破裂间粉碎废钢时飞溅废钢，无封闭防护可能砸伤或碰伤周边人员。泄压式爆破能够有效的减轻振动和噪声，且无碎块飞出，爱护周边人员。 （AQ2001-2004）（7.2.1）可能存在放射性危害的废钢，不应进厂。进厂的社会废钢，应进行分选，拣出有色金属件、易燃易爆及有毒等物品;对密闭容器应进行切割处理;废武器和弹药应由相关专业部门严格鉴定，并进行妥善的处置。 规程解读： 禁止放射性废钢进入厂区，一经发觉立即铅封按程序上报。 易燃易爆及有毒密闭容器应废武器和弹药会引发爆炸事故。 废钢应按照以下标准验收：(按制度规定进行处置并建立台账） 1）废钢性质
2）废钢中不同意有成套的机器、设备及结构件等。 3）废钢铁表面不得有过量的油脂、土砂、水泥、废木材、耐火材料、炉渣等杂物，不得混有橡胶制品，不得混有表面镀锡的废钢。 4) 废钢中不同意有混有废铁、合金钢；含有多量Cu的废钢(指含有铜制品或钢中含铜量＞0.25%的废钢)、Si钢和合金钢等特种成分的废钢与一般废钢应分不保管。 5）废钢中不准有二端封闭的管状物、封闭器皿、易燃、易爆物及有毒物质等。 6）废钢中不得有放射性物质或受过放射性污染。 案例：炼钢厂电炉爆炸事故 事故通过 2006年11月22日零时5分，位于某县经济特区前杜村的“某县新福制品厂”内一处炼钢电炉突然发生爆炸。正在炼钢炉周围干活的10名工人被爆炸的冲击气流崩飞，其中3人死亡，7人受伤。 事故缘故： 发生爆炸是因为化铁电炉内一根直径一寸的铁管内含有爆炸异物。
(精编)安全生产典型事故案例分析
安全生产典型事故案例分析 通过对一些典型事故进行分析深化对事故发生发展规律的认识，从而有效地预防事故和控制事故发生。 案例一x分厂高空坠落事故 一.事故概述 201x年x月x日15时30分，x分厂安排直氰工段一班人员加班协助直氰维修班架设氰化钠大库到直氰氰化钠小库之间的氰化钠输送管道。一班班长寇某某在班后会上布置了协助直氰维修班架设管道任务，并指定氰化岗位操作工王某某去氰化钠大库至直氰化钠小库之间的空中桥架上协助吊装氰化钠输送管道。16时左右，王某某冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏，在未挂好安全带情况下直接上到空中桥架北端作业，导致本人从桥架上坠落至地面（桥架距离地面高度4米）。后送市中医院救治，经医院诊断，王某某腰椎受伤。 二.事故发生的原因和性质 （一）、事故发生的直接原因 王某某违章作业冒险翻越制酸二段酸浸备用槽顶部护栏且未挂好安全带时直接上到空中桥架作业，是造成这起事故的直接原因。 （二）、事故发生的间接原因
1、运转一班班长寇某某在高空作业前没有按照制度办理高空作业票证，没有制订相应安全防范预案； 2、分厂安全员屈某某对本单位高空作业票证监督不到位； 3、分厂未落实票证管理制度对高空作业疏于管理。 （三）、事故的性质 这是一起因违章操作引发的高空坠落事故。 三.事故防范和整改措施 （1）x分厂立即组织学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，并将组织学习情况于x月x日前上报安环科； （2）x分厂立即组织召开安全专题会议，本着安全事故“四不放过”的原则，通报事故案例提出防范措施，并将会议情况于x月x 日前上报安环科。 （3）各生产单位要查遗补漏居安思危，利用班前班后会学习安环科下发的201x年第xx号通知内容，严格按照制度要求做好安全作业票证的办理、审核、建档工作。 （4）分厂应加强对职工进行安全生产的法律法规和安全技术操作规程的培训。
机械行业典型事故案例分 析 Prepared on 22 November 2020
机械行业典型事故案例分析 尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识；能吸取这些事故案例的经验教训；得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根。 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。(案例一) 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。 (案例二) 2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。
14起典型事故案例分析 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识! 一、起吊孔无护栏不慎坠落死亡 某厂更换皮带打开起吊孔，仅用尼龙绳设置起不到任何防护作用的简易围栏，一清理积煤人员从起吊孔坠落死亡。 简要经过 某厂检修人员为更换输煤皮带打开吊砣间的起吊孔(标高25m)，仅用一条尼龙绳作为简易围栏。1月17日上午，工作负责人于某带领岳某等人到达吊砣间，进行疏通落煤筒工作，虽发现起吊孔未设围栏，未采取防护措施，便开始作业。一工作人员用大锤砸落煤筒，岳某为躲避大锤后退时，从起吊孔坠落至地面(落差25m)，抢救无 效死亡。 原因及暴露问题 1.检修人员打开起吊孔，未设安全可靠的刚性临时围栏; 2.虽用尼龙绳设简易围栏，但过于松动，垂落在地，起不到任何防护作用; 3.工作负责人带领作业人员到达现场，虽发现临时围栏起不到任何防护作用，未要求检修人员设置可靠的刚性临时围栏; 4.工作负责人在临时围栏起不到任何防护作用的情况下，也未
采取其他防护措施，盲目组织开工。 事故图片及示意图 二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命 某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔(12.6米)，集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。 简要经过 某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔(12.6米)打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。 原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏; 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近; 3.现场看护人未起到看护作用;
附件 国几起典型生产安全事故案例解读 分析材料 一、“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故分析点评 （一）事故的基本情况。 2013年11月22日10时25分，位于省经济技术开发区的中国石油化工股份管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。 （二）事故的直接原因。 输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠油气爆炸。 （三）事故的间接原因。 1.企业安全生产主体责任不落实： 中石化集团公司及下属企业中石化股份公司、中石化管道分公司潍坊输油处和站对安全生产工作疏于管理、管道保护工作不力、隐患排查治理不彻底，存在死角、盲区，未能
及时消除重大安全隐患，事发后应急救援不力，现场处置措施不当。 2.政府及相关部门履职不到位： （1）市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力，督促指导市区两级相关部门履职不到位，开展安全生产大检查不彻底，隐患排查整改不力；黄岛街道办事处对长期违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。 （2）管道保护工作主管部门（省油区工作办公室、市经济和信息化委员会、市油区工作办公室、开发区安监局、石化区安监分局）履行职责不力，安全隐患排查治理不深入，督促企业落实应急预案不到位，安全生产大检查走过场。 （3）开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。市规划局开发区分局对相关项目规划方案审批把关不严，导致市政排水设施划入厂区规划；事发区域危化企业、油气管道与居民区、学校等交叉布置，造成严重安全隐患；开发区行政执法局违规同意对排水明渠设置盖板使之变为暗渠，道路整治工程未对管道采取保护措施，未发现违章搭建临时工棚问题。 （4）市及开发区管委会相关部门和应急办对事故风险研判失误，导致应急响应不力，还存在压制、拖延事故信息报告和谎报问题。 （四）事故的性质。 经调查认定，省市“11?22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。事故有关责任
关于上海宝钢医院火灾的案例分析事件回顾: 24日晚10时，上海宝钢医院手术室突发火灾，一名正接受截肢手术的全身麻醉病人身亡。医院方面称，事发时手术室内至少有6名医护人员在场，发现隔壁房间起火后撤离。目前，警方已介入调查，上海市有关部门已在加紧调查。(来自人民网8月26日报道) 行为分析: 对于这个问题，我打算以两个方面来分析:是否符合不作为行为，或者紧急避险。 1、紧急避险禁止 先说说这个案例是否符合紧急避险的禁止条件，因为不作为角度比较复杂，可以后面再说……根据我国刑法典第21条第三款的规定，紧急避险中的“关于避免本人危险的规定，不适用于职务上、业务上负有特定责任的人。”这便是紧急避险的禁止条件。在上述事件中，紧急避险的四个条件均已吻合，所以判定是否构成紧急避险的关键就在于找出这个针对医生的“特定责任”所涉及的范围是什么。 有关医生的职责的话，我能找到的比较正式的规定文本就是第九届全国人民代表大会常务委员会第三次会议于,,,,年,月,,日通过的《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《执业医师法》)。《执业医师法》第三章第二十二条中提到了有关医生需要遵守的义务，其中最为靠近这个案例的是第二款:树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。最终，问题还是回到了这个医师职责上面，算不算职责，或者应该怎么算，都缺少必要的、准确的法律规范。这么说不是要表明中国的法制不健全，而恰恰反映了在法庭上学理解释的必要性。或许之前有很多之前的案例可以对照，以帮助我们对此类医生指责有一个大致判断，但作
为一个独立的案例，必定有它的特殊性(特殊性在下面的不作为行为分析中会有提到)。 总而言之，若是医生的所作所为没有符合所谓的“特定指责”的话，也不能构成紧急避险过当，因为根据刑法典第21条第3款的要求，他们根本没有在某些对待病人的事项上实行紧急避险的权利。更极端的说法就是，若是这种情况被定义为“避险禁止”(一定要就此做单纯判断的话，我觉得这种想法的人会比较多，毕竟是抛下病人自己跑出来了)，以后再发生这类事故，医生只有在确保病人安全的前提之下才可以考虑保全自己，即病人不能保全自己也只能等着被烧死——这明显违背法律精神(尽管在法律上会从轻或者判定无罪)。这就陷入了一个逻辑与常理的矛盾中，我认为其中的原因就在于，以紧急避险的角度来看这个案例是不合适的，只能越分析越模糊。 2、不作为 判定一个行为是否是不作为行为有3个基本条件: 首先，行为人负有实施某种行为的特定法律义务，这个是前提。 其次，行为人应有能力履行特定法律义务。 第三点，行为人没有履行特定的法律义务。 第三个条件和第一个条件是完全一体的，也就是说，我之所以把不作为放到后面来说，是因为这个问题，我们需要对三个条件里的两个作具体思考。其中第一个提到的法律义务，我希望走出类似以上那种没有依据的判断怪圈，而是参考97年《刑法》第335条中所讲的“医疗事故罪”的判定角度来分析: 这样判断的逻辑在于:职务上的义务，如上所述，纠缠不清。但是如果当事人符合了医疗事故罪的犯罪构成，便犯有这个罪名。我们在这里不涉及罪名的判断，但是如果以此来断定是否没有履行特定的法律义务应该是相对合理的。
2009年度冶金企业事故案例汇编 中国安全生产协会冶金安全专业委员会 中国金属学会冶金安全分会 死亡事故案例 一、安全隐患，引发高处坠落 事故时间：2009年1月4日14时30分 事故类别：高处坠落 伤亡情况：一人死亡 事故经过： 2009年1月4日，马钢股份公司第一能源总厂煤气分厂第三运行作业区20万m3煤气柜要停柜检修，上午9时左右，总厂设备保障部、生产安环部和煤气分厂有关人员在20万m3煤气柜中控室召开了检修方案讨论会，制定了检修的作业方案和安全措施。检修前需要对气柜进行气体置换，置换后经气体取样检验合格，人员方可进入柜内检修。煤气分厂厂长蒋某某安排分管煤气防护工作的分厂工会主席王某某具体负责安排煤气柜的停气和气体置换、取样检验等工作。 会后，煤气分厂调度翟某某安排江创第四机电安装公司协力人员在20万m3煤气柜的人孔旁边用毛竹搭设临时检修平台，总共有5处；并将煤气取样、检验等工作的任务下达给防护作业区作业长夏某某，夏某某将任务单交给三厂区防护班长董某某，布置了工作任务，检查了呼吸器等安全防护用具。 11时30分左右，第三运行作业区人员开始对煤气柜进行氮气置换工作，氮气置换之后，登上搭好的临时检修平台进行打开人孔等准备工作。13时30分左右，王某某通知董某某等3名防护人员开始气柜检查和取样检验工作，由王某某在现场监护董某某进行气体取样，另两名防护人员到柜顶检查。工作任务布置后，王某某还交待了要防止煤气中毒、防滑等安全注意事项。 13时40分左右，在王某某的监护下，董某某逐一对气柜的几处取样点进行气体取样，并送到值班室进行检验，夏某某在值班室查看检验情况。14时40分左右，董某某佩戴着氧气呼吸器，携带一氧化碳报警仪和取样球胆，第三次爬上
机械行业安全事故案例分析 一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根 违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自 拆除了自以为有碍作业的安全装置；更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。 2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，李某进行推送，另有一人 接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，(因这台刨床的刨刀没有安全防护装置。)右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆 除了，结果不久就发生了事故。 安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者 生命安全和健康而设置的。 二、危险作业不当心，用手操作招厄运 一些机械作业的危险性是很大的，但有些使用人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不 把危险当回事，将操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例 如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。 1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的入料口是非常 危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞入料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用 了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不 用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。 手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的，千万不要再冒失去手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。 三、习惯不能成自然，休息也得想安全 我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不 知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生的后悔，甚至是付出生命的代价。 2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某 有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。 时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。 2003年7月29日早晨7时35分，东岭矿碎石车间的岗位职工正在打扫岗位卫生，为岗位交接班作准备。由于生产任务紧，皮带运输机仍在运输矿石。11#皮带岗位操作工吴好强象