血栓形成和体外膜出血...：ASAIOJournal
介绍
尽管采取了积极的支持性治疗和针对特定疾病的治疗，但严重心脏和/或呼吸衰竭危重症患者的住院死亡率仍接近50%。1在这些情况下，已经探索了各种通气和机械循环支持技术作为辅助疗法，包括俯卧位，心室辅助装置和体外膜氧合（ECMO）。特别是，ECMO有能力取代肺功能和心脏功能，提供这项技术的美国医疗中心数量在过去二十年中从120个大幅增加到近400个。2
ECMO由一个外化回路组成，该回路提供血氧（静脉，VV）或氧合和循环支持（静脉动脉，VA）。传统上，VV-ECMO和VA-ECMO 分别用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或心源性休克，尽管这些技术也已应用于接受广泛支气管肺泡灌洗的患者，作为放置心室辅助装置或心脏移植的桥梁，以及围手术期用于主要胸外科手术等适应症。3–5最近对两项大型随机试验和三项观察性研究进行的荟萃分析发现，与传统机械通气相比，VV-ECMO 在急性呼吸窘迫综合征中具有统计学意义的死亡率益处。6VA-ECMO在心力衰竭中的数据仅限于非随机队列研究，尽管一项荟萃分析同样表明存在显着的生存获益。7然而，支持ECMO的数据历来因经常遇到的血栓栓塞和出血并发症而受到缓和。据报道，ECMO期间任何出血的发生率高达29%，8大出血风险为 10%，颅内出血（ICH）风险为 4-10%。9,10这种高出血风险可归因于与ECMO相关的多种患者和治疗相关因素。首先，需要ECMO的患者通常病情危重或在大手术后的术后时期，这两种情况都与出血并发症的风险增加有关。11,12其次，ECMO回路和泵本身会损害多种先天性一级和二级止血机制。
矛盾的是，许多导致ECMO期间出血的相同危险因素也导致血栓栓塞，危重疾病，镇静，频繁输注血液制品，非脉动性血流以及血液暴露于非生物ECMO回路的风险增加，这些因素都会导致严重的血栓前环境。这导致ECMO氧合器在10%至16%的病例中凝固，导致
ECMO泵效率降低，并可能完全交换ECMO电路组件。13出于这个原因，ECMO方案通常包括使用全身抗凝治疗，最常见的是普通肝素（UFH），其主要目标是最大限度地减少回路血栓形成，这种做法得到了体外生命支持组织（ELSO）国际指南的认可。14
尽管有这些建议，但据报道，ECMO病例完全没有持续全身抗凝治疗，无论是作为计划的研究方案还是在先前存在的大出血的情况下，都越来越频繁地报道。鉴于抗凝治疗作为减轻出血的潜在策略的易改性，我们试图系统地评估在没有持续全身抗凝的情况下进行的ECMO 文献，以确定这种做法的血栓和出血结果。
方法
搜索策略
对Ovid MEDLINE、Cochrane对照试验中心注册库（CENTRAL）和Cochrane系统评价数据库（CDSR）进行了系统文献检索，没有时间限制。搜索策略的完整描述可以在图中找到（补充数字内容1，）。我们还通过SCOPUS手动搜索了其他相关文章。纳入标准是英文文章，报告接受ECMO治疗的成人（≥18岁）的结局，但没有持续全身抗凝，至少24小时。允许进行初始推注全身性抗凝治疗以及皮下预防性抗凝治疗（普通肝素或低分子量肝素）的研究。通常用于ECMO插管的50-100 U / kg的推注剂量的UFH预计将在数小时内从循环中清除，15主要社会指南推荐预防性使用预防性抗凝剂预防危重症患者的静脉血栓栓塞，并根据效果证据的中等确定性提出"强烈建议"12;因此，两者都不被认为是混杂因素。
学习选择过程
两位作者（SO和CM）根据参考文献标题和摘要的初始筛选，独立确定了符合纳入条件的研究。如果文章（包括会议摘要）符合上述预先指定的纳入标准，则将其纳入以供进一步审查。纳入随机对照试验以及前瞻性和回顾性观察性研究。对文章记录进行独立审查，以一式两份纳入，并通过两位审评作者（SO和CM）之间的共识解决了差
异。偏倚评估被认为无关紧要，因为最终纳入最终审查的研究主要包括回顾性病例报告和病例系列。
数据采集
接受无抗凝ECMO治疗的个体患者病例的基线特征包括年龄;所用ECMO（VV或VA）的适应症和类型;平均血流量;肝素或其他抗凝剂结合ECMO电路的使用，使用的其他抗血小板或抗凝药物的类型和频率;输注血液制品的频率，包括填充红细胞，血小板，血浆，冷沉淀物和凝血酶原复合物浓缩物;在ECMO期间停止全身性抗凝治疗的适应症;和抗凝无ECMO的中位持续时间。
从纳入的研究中获得的主要关注结局是患者和ECMO回路内的血栓栓塞并发症。患者血栓形成通过静脉或动脉事件以及使用VV-或VA-ECMO进行分层。特别注意需要更换任何电路组件的ECMO回路血栓形成的发生率。此外，还记录了出血结局，包括位置和严重程度。根据国际血栓形成和止血学会（ISTH）制定的标准，努力对出血事件进行分层。16当出血事件的严重程度不明确或作者使用替代定义（例如，"严重"而不是大出血）时，两位评价员（SO和CM）独立审查该研究以达成共识。最后，记录了生存率和ECMO断奶结局。这些结果通过描述性统计进行总结。考虑使用线性回归来探讨自变量与感兴趣结果之间的关联，但由于变量和结果的报告不完整，以及数据仅限于主要病例报告和系列，这最终被推迟。
结果
共有443篇出版物符合我们最初的检索标准。在删除重复项后，对426个进行了筛选以纳入，其中34个最终被选中进行全文审查。由于缺乏多组队列或随机对照试验，我们无法对感兴趣的结局进行荟萃分析。经检测的定量综合研究包括32份病例报告或病例系列报告和两项前瞻性单臂观察性研究。研究审查，纳入和排除的详细信息可以在图中找到（补充数字内容1，）;有关系统评价所需的PRISMA清单的详细信息，请参见图（补充数字内容2，）。由于仅纳入非随机研究，
因此未进行偏倚评估。
在34项综述研究中，共有201例中位年龄为42.5岁的个体患者接受了无抗凝ECMO治疗;有关患者和ECMO特征的完整详细信息，请参见表1。VV-和VA-ECMO之间的病例相当平均（分别为111例和90例）。心源性休克和急性呼吸窘迫综合征是ECMO的两个最常见适应症。在纳入的研究中，ECMO作为围手术期的桥接疗法也很常见。大约一半（55.9%）的纳入研究描述了生物相容性ECMO管的使用;对于大量研究，没有报告是否采用这种技术的细节。在没有连续全身抗凝的情况下进行ECMO的最常见原因是由于两项前瞻性单臂队列研究中的计划研究方案（72例患者，占所有患者的35.8%）。其他常见原因包括血小板减少症、ICH 和弥漫性肺泡出血;44.5%未接受治疗剂量全身性抗凝治疗的患者在ECMO期间接受其他抗血小板或预防性抗凝药物。ECMO在没有任何全身性抗凝治疗的情况下进行，中位数为4.75天，但在一例病例中延长至130天。纳入研究中抗凝剂无ECMO的总持续时间为304.7天。
表 1. - 纳入研究的ECMO细节和患者特征
患者/ECMO 特征结果
报告的个体患者，n 201
患者年龄中位数，n（范围）42.5 (16–75)
接受 VV 或 VA-ECMO （n/n）治疗的患者111/90
报告使用抗凝剂键合ECMO电路的研究，n
（%）
19 (55.9)
ECMO的理由
心源性休克（80）
急性呼吸窘迫综合征（69）原因未指定（7）
细菌性新生儿（22）
PNA（病毒）（17）
抽吸（10）
肺外败血症（3）
心脏手术后（8）
古德帕斯特综合征（1）
肉芽肿性多血管炎（1）
创伤性肺损伤（20）
