附表1：
十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分
序号考核
项目
分
值
考核要点考核方法扣分及理由
得
分
1 核心
制度
知晓
情况
5
分
1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法
律法规及医疗质量和医疗安全核心制度
掌握情况；
1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。
2 首诊
负责
制度
10
分
1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、
危重病人的检查、诊断、治疗、转科和
转院等工作负责到底；
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊
前完成必要的处置；
3、危急病人先抢救再办有关手续；
4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；
5、严格落实专病专治制度，非本科室病
种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，
必要时收治专科住院。
1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人
5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后
果程度，另行处理。
2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登
记，每例扣1分。
3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。
4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。
5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。
3 三级
医师
查房
制度
10
分
1、各级医师按规定查房；
2、查房内容符合要求；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准
备充分；
4、保护患者隐私和知情同意权。
抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术
后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况：
1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分；
2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分；
3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2
分；
4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现
1次扣1.5分。
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4 术前
病例
讨论
制度
10
分
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记
录和审批制度；
2、乙类及以上手术按规定进行讨论；
3、特殊手术进行讨论；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例
扣10分；
2、抽查乙类及以上手术病历3份，1份术前未讨论扣10分；
3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针
对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合
并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣0.5分。
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1分。
5 危重
患者
抢救
制度
10
分
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和
护士长组织，重大抢救应由科主任或院
领导组织，并能开展工作；
2、有科内抢救制度；有危重病例管理和
报告制度；
3、抢救设备齐全，流程合理；
4、抢救指征明确，效果评价适度，有依
据；各种记录及时，详细。
1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣5分；
2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在
抢救后6小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后6小时内
完成，每例次扣3分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣
2分；
3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣1分，登记不全每例次扣
0.5分
6 疑难
病例
讨论
制度
10
分
1、各科有疑难病例讨论制度；
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要
求；
抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：
1、无制度扣5分；无疑难病例讨论本，扣3分；有疑难病例，无讨论
记录，每例扣2分；
2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，
参加人员不全每例扣1分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹
潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣1分
7 死亡
病例
讨论
制度
10
分
1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、无制度扣5分；无《死亡病例讨论本》扣3分；
2、死亡病例一周内无讨论，每例扣2分；
3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,
无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员
签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣1分。
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8 手术
分级
管理
制度
10
分
1、各级医生按照手术分级管理制度进行
手术申请、审批、操作；
2、超范围手术要申报审批。
1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；
2、其它不符合规定每项扣2分。
9 查对
制度
10
分
1、工作环节严格执行查对制度；
2、有定期检查考核登记；
3、有持续改进和整改措施。
1、现场检查执行情况，执行不规范扣2分；
2、其它缺项每项扣2分。
3、无持续改进和整改措施扣5分；
10 病历
书写
基本
规范
与管
理制
度
15
分
1、科室有病历质控小组与质控制度；
2、严格执行《十堰市中西医结合医院病
历质量考核评分标准》相关要求，病历
书写规范；
3、病历的归档管理符合要求；病历归档
及时
1、科室无质控小组扣10分；无质控制度扣5分；
2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历2份，出院病历2份，进
行评价、分析，并记录于《质控记录本》。虚假记录每次扣5分，每
缺一次扣2分；记录不全每次扣1分；
3、科室病历甲级率小于90%扣3分；
4、科室发现一份丙级病历扣10分；
5、出院病历自出院起72小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科
室1分。
11 交接
班制
度
10
分
1、科室有交接班登记本，并规范执行交
接班制度；
2、危重病例重点交接班，有记载可查。
1、检查科室的《交接班记录本》，现场参加科室交接班，交接班不符
合规定扣1分；
2、危重病例交接班不符合规定扣1分；
3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；
4、无交接班本的，每病房扣3分；
5、交接班记录项目填写不全的，每例扣0.5分。
6、缺交接班记录的，每缺一次扣1分
12 临床
输血
管理
制度
10
分
1、输血申请、审批符合规范
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、
取血、输血各程序符合规范；
3、严格执行查对制度；
4、履行告知义务，签署输血同意书。
5、各种登记、记录齐全。
1、输血申请、审批不符合规定扣1分；
2、查输血病历，1份缺输血知情同意书扣10分；
3、查对制度不合格扣2分；
4、各种资料登记不全扣1分。
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说明：
1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
13
会诊制度 10分 1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；
1、抽查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣1分；
2、检查医师《会诊记录登记本》，不符合要求每例次扣1分；
3、抽查2名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣2分。
4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分。
5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣2分。
14 新技术准入管
理制度
10分 1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请规范；
3、新技术开展有安全保障措施；
4、新技术开展有可行性论证。 1、未规范执行新技术准入制度扣2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分。 4、论证资料不全扣3分；
15 业务学习及培
训制度
10
分
1、科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；
2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
1、无《业务学习记录本》扣3分；无学习培训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣1分；未开
展季度业务考核每缺一次扣2分，开展考核无记录每缺一次扣1分。 2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%，每次扣2分。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014）总分：150分
序号考核项目
分
值
考核要点考核方法扣分及原因
得
分
1 会诊急救
制度
10
分
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊在10分钟
内到位，平会诊在24小时内到位。
听取手术医师意见，到手术室现场抽查，
一例未按时完成扣5分。
2 手术安全20
分
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制
度》，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及
时登记，杜绝医疗事故的发生。
实地查看或查手术病历5份，无记录或执
行不到位每例次扣5分；余按医院《医疗
安全管理及持续改进考核标准》考核
3 岗位责任20
分
麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好
麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病
情突变，应及时做出判断，并向上级医师或科主任报
告，同时告知术者。
麻醉期间擅自离开岗位扣2分，病情发生
突变不及时向上级医师或科主任报告扣5
分，不及时告知术者扣5分。
4 值班制度20
分
值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工
作，并做好相关记录。
现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行
职责一人一次扣2分。
5 访视随访20
分
术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访
全麻在48小时完成，一般麻醉在72小时内完成，有
麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇
抽查住院手术病历5份，麻醉单无记录一
份扣2分；访问手术后患者2人，一人不
到位或不满意扣5分；镇痛泵管理不到位
扣3分。
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序号考核项目
分
值
考核要点考核方法扣分及原因
得
分痛泵的使用管理到位。
6 疑难危重
病例讨论
10
分
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及
时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到
扣4分,记录不及时每例扣2分，记录不
规范每例扣2分。
7 麻醉记录10
分
麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，
正副页一致。
抽查手术病历麻醉单5份，一份未能达到
扣2分。
8 麻醉谈话10
分
择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻
醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。
查住院手术病历麻醉同意书5份，缺一例
不得分；记录不完整，一处扣2分。
9 药品管理10
分
麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。
麻醉药品未按要求管理扣2分；抢救药品
不齐全或过期扣2分。
10 仪器使用、
保养工作
10
分
按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣
1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不
处于临用状态扣2分。
11 业务学习
及培训
10
分
科室有《业务学习记录本》，有培训计划，每月至少
有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知
识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；
积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
无《业务学习记录本》扣3分；无学习培
训计划扣2分；未开展业务学习每缺一次
扣2分；开展学习无学习记录每缺一次扣
1分；未开展季度业务考核每缺一次扣2
分，开展考核无记录每缺一次扣1分。
对于医院组织的业务培训科室参员率低
于60%，每次扣2分。
说明：
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1.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为150分。
3.原则上每月进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每1分合10元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分。
附表2：
十堰市中西医结合医院病历质量考核
评分标准
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十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准满分100分
患者姓名科室病历住院号得分评级
书写项目项目
分值
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
项目
得分
一、病案首页5分得分：
病案首页5 各项目填写完整、正确、规范
首页空白 5
某项未填写、填写不规范、错误0.5 / 项
二、出院（死亡）记录10分得分：
出
院
（死亡）记录10
1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：
入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死
亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述
要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡
时间具体到分
缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）
后24小时内完成
10 （乙）
缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项
出院记录缺医师签名 2
死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-2
3.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求3
4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记
录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、
缺死亡病例讨论记录10（乙）
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项目分值
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，
记录者签名等死亡病例讨论记录不规范 1 / 处
三、入院记录25分得分：入院记
录（或再次入院记录）25
*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用
期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改
并签名。
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时
内完成
单项否决
（丙）
未及时签名或者是未冠签者 2
一般
项目
1 一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5 / 项
主诉3
1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼
要，不超过20个字，能导出第一诊断
主诉超过20个字、未导出第一诊断 2
2.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代
替（肿瘤等特殊疾病除外）
主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发
现有症状的
1
现
病史5
1. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，
现病史应与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符 2
2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因
或诱因
起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 1
3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程
度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主
要症状之间关系的描述
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项
5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提
供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别
入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 / 项
6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况
等）
一般情况未描述或描述不全 1
既
往史3
1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾
等重要的疾病史
缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1 / 项
2.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1 / 项
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项目分值
检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分3.过敏史；过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描
述
缺药物、食物过敏史；未写明；无过敏表现描述；
药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1
个
人史1
1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及
传染病接触史及不洁性生活史
缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0. 5
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5
家
族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似
本病病史
缺遗传史 1
如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.5
2.直系家属成员健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情
况
0.5
陈述者签名2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间
缺陈述者签名或不一致 2
未注明签名时间 1
体格检查5
1.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项
2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊
断有关的体检项目充分，要求有中医舌脉等记录
与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断
有关的体检项目不充分；无中医舌脉等记录
2 / 项
3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或
记录不全
2 / 项
辅助检查1
记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检
查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检
查编号
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1
病史小结1
要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与
诊断有关的辅助检查阳性结果，需要有中医四诊内容
缺病史小结 1
小结中缺少中医四诊收集的信息记录 1
不规范一处0.5
初步诊断1 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序
缺初步诊断 1
诊断不合理、不规范、排序有缺陷0.5
签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名 1 四、病程记录（手术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）得分：
首次病程记5（手术
科室）
1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程
记录，应在患者入院8小时内完成
*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
（丙）
2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特
点。要求重点突出，逻辑性强
未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及
辅助检查
2
3. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2
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项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分
录7(非手
术科
室) 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步治
疗措施进行分析
必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 1 4. 诊疗计划：需按临床路径（诊疗方案）执行，提出
具体的检查和治疗措施安排，要求中成药使用需辩证，
要求体现理法方药一致性原则
诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容，中成
药使用未辨证，未体现理法方药一致性原则
2
上级医师首次查房记录3（手术
科室）
5（非手
术科
室）
1.上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完
成
缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48
小时内完成
10（乙）
2.上级医师查房记录包括：查房医师的姓名、专业技术
职称，补充的病史和体征，必须有中医辨证分析的内容
上级医师查房记录不全或缺项，辨证论治无内容
或不完善1/项
3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊
断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱
缺分析讨论、缺鉴别诊断 2
分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同 2
上级医师日常查房记录5（手术
科室）
8（非手
术科
室）
1.主治医师日常查房记录包括查房医师的姓名、专业技
术职称、对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗
效果、有中医辨证论治的内容
主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见
或其他缺陷，辨证论治无内容或不完善
1-3
2.副主任以上医师查房记录应有查房医师的姓名、专业
技术职称、对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定
或更正、有中医辨证论治的内容
副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见，辨
证论治无内容或不完善
1-3
3.对7天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员
进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加
人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。主持人审阅并
签名。讨论内容中必须有中医辨证论治分析的内容。
对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病
例讨论；
3
缺分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷，缺
主持人审阅并签名
1/项
4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记
录每周至少1次
缺一次上级医师查房1.5/次
日
常
病
程
记
录
12（手
术科1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地
观察并记录所采取的处理措施及效果
未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、
对新的阳性发现无分析及处理措施等
1 / 次
2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病
重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）
未按规定记录病程记录 1 / 次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理
意见及效果
未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判
断、处理的记录
1 / 次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及
效果
未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药
物、治疗方案进行说明
1 / 次
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项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分
室）
17（非手术科室）5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意
愿，特别是危重患者，必要时请患方签名
对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告
知的相关情况
2 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊
应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊
记录
缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，
急会诊未在规定时间内完成
2 / 次
7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，
会诊意见要具体
会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺会诊
意见、会诊记录有缺陷
1 / 项
8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况病程记录中缺会诊意见及执行情况 1 / 次
9.日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其
变化依据等，病程中使用中药及中成药均要求体现理法
方药一致性原则，中医方药记录格式及书写、中药处方
格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》
未反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据
等，未体现理法方药一致性，中医方药记录格式
及书写、中药处方格式及书写不符合《中药处方
格式及书写规范》
3
10.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作
者在操作完成后即刻书写完成
缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书
写
10（乙）11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录包括：
操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，记录过
程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患
者说明，操作者姓名.记录应由操作者在操作完成后即
刻书写完成。
有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记
录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者
姓名
1 /项
12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括
输血指证、输血种类及量、有无输血反应
输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录
有缺陷
1
13.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完
成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时
间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救
医嘱与抢救记录内容相一致。
缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内
完成
3
抢救记录内容有缺陷 1 / 次
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致 2
14.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内
完成
缺交、接班记录，转科记录、阶段小结 3
未在规定时间内完成 2
交班与接班记录，转出与转入记录雷同 2
15.出院前应有出院病程记录缺出院病程记录 2
16.其它病程书写有其它缺陷、缺项、漏项酌情扣分
围手12（手
术科
1*.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的
总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术
*缺手术前小结
单项否决
（丙）
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项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分
术期记录室）名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查
看患者后签名术前小结记录有缺项、漏项0.5/处
2.*术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的
中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持
人小结记录
*缺术前讨论记录
单项否决
（丙）
术前讨论记录有缺项、漏项0.5/处
3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊
抢救手术记录”记录术前术中抢救情况
*缺“急诊抢救手术记录”
单项否决
（丙）
4.病程记录中应有手术者术前查房或查看患者的记录缺手术者术前查房或查看患者的记录 3
5.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录 2
6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发
症患者随时访视，一般患者术后48小时内有随访记录
缺手术前、后麻醉医师查看患者访视记录 2
7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括
一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、
手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的
情况及处理，术中出血及输血、标本等情况
*缺手术记录或未在术后24小时内完成
单项否决
（丙）
非手术者书写的手术记录10（乙）
缺项或写错或不规范0.5 / 项
一助书写的手术记录缺手术者冠签5
8. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完
成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、
手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、
麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、
麻醉医师签名等
*缺麻醉记录单或麻醉记录
单项否决
（丙）
未记录麻醉中的病情变化和处理措施 1 / 项
缺项或写错或不规范0.5 / 项
9.术后首次病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完
成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方
式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意
观察的事项等
缺术后首次病程记录或非手术医师书写，记录不
规范
2/处
缺项或写错或不规范0.5 / 项
10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内
应有手术者查看患者的记录
缺术后三天中某一天的病程记录 1 / 次
术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录 1
11.手术安全核查记录单记录齐全
缺手术安全核查记录单 5
手术安全核查记录单缺项0.5/处
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项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分
五、知情同意书10分得分：
知
情
同意书10
1.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含
代理人）签署意见并签名的知情同意书
*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者
（含代理人）签名的知情同意书
单项否决
（丙）
2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规
范”书写，
缺项、错误或不规范0.5 / 项
3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目缺患者签名的知情同意书 1
4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名
的医疗文书
放弃抢救时，缺患者近亲属签署意见并签名的医
疗文书
1
5. 由其他人签署知情同意书的，应有患者签署的授权委
托书
非患者签名缺授权委托书10（乙）
非授权委托人代理人签署的知情同意书10（乙）
六、医瞩单及辅助检查单8分得分：
医
嘱单5
1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确0.5/项
2.医嘱格式及内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医
嘱内容
医嘱格式及内容不规范或有非医嘱内容0.5/项
3.医嘱内容应与病程记录一致医嘱与病程记录前后不一致1/项
4.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名医嘱无执业医师签名0.5/项
辅助
检查3
1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果缺血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果 1
2.已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果
记录（ALT、乙肝5项、抗-HCV、抗-HIV、梅毒）
缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有
拒绝检查缺患者或委托代理人谈话签字
2
3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时
间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）
未完成术前常规检查0.5 / 项
4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记 1
5.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误 1
6.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失0.5/张
七、书写基本原则5分得分：
书写5 1.*严禁涂改、伪造病历记录*有涂改或伪造行为
单项否决
（丙）
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项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由
得分
基本原则2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，
并在在修改处注明修改日期及修改人签名，同一页修改
不得超过三处，纸质病历有修改的，计算机中电子病历
应做相应修改；杜绝错字
修改不规范，计算机中电子病历未相应修改；出
现错字
1 / 项
3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用
24小时制记录
不规范0.5分/ 处4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不
得摹仿或代替他人签名
记录缺医师的亲笔签名或非本人签名 3 / 项5.病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号
等），患者一般信息记录准确无误
记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写
不完整或信息记录有误
1 6.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页
字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、
缺页、少页
1-2
7.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾 2
8.病历中严禁拷贝错误系拷贝行为导致的严重错误10（乙）
9.各种记录的打印需及时、完整打印不及时或缺失1/次
10.入院记录及上级医师查房记录完成后应在48小时内
由记录医师交上级医师审阅修改并加签，危重病例应当
日审阅修改并加签
未及时审阅修改并加签1/次
说明：
1.本标准依据《湖北省医疗机构病历质量考核评分标准（2010）》并结合我院实际制订而成（基于标准，严于标准）。本次修订旨在加强质控和考核，新修订内容均以斜体字体区分。
本标准适用于十堰市中西医结合医院的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
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7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有扣分累加上限为100分。
8.对于本标准中涉及“中医舌脉记录”、“中医四诊内容”、“中成药使用需辨证”、“中医辨证论治及分析”、“反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等”、“体现理法方药一致性”、
“中医方药记录格式及书写、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》”等要求不适用于不须按《中医病历书写规范》的病种，详见医院业务部2013年12月10日通知。
9.原则上每月检查运行病历两次，每次各科室随机抽查5份病历；每月检查终末病历一次，各医生随机抽查1份病历。
10.本考核评分标准与绩效挂钩说明：以上扣分每1分合10元，扣到责任人。本月本科室累计扣分达10分及10分以上，每10分科主任负连带责任扣2分，科室扣5分。
附表3：
其他医疗文书书写（门＜急＞诊病历、处方、申请单）考核评分标准总分：150分总分项目考核要求扣分标准扣分及理由得分
50分
门（急）诊
病历书写
20分
按《门（急）诊病历质量考核评分
标准》要求书写
单次病历评价总分100分，<75分为不合格病历，每例次扣2分。
各类处方书写
20分
按《处方质量评分标准》要求
书写
单次处方评价总分100分，<80分为不合格处方，每例次扣2分。
申请单书写
10分
按《申请单质量评分标准》要求
书写
单次申请单评价总分100分，<80分为不合格申请单，每例次扣
1分。
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范文范例学习指导2016 年医疗质量管理考核标准（内科） 项分目值 5 5 质 量5管 理 50 分 5 5 5 基本要求 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工 作制度，体现全面质量管理与持续 改进工作 2、每月底最后一天召开科室质控小 组会议，内容要体现全面、全过程 质量管理，有记录 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、 有创操作 4、制定全员培训计划和主治医师 以上人员的培训规划，做到知识不 断更新 5、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规 程、有代表科室特色及水平的技术项 目 6、有运行病历自查情况记 录有终末病历自查情况记 满分 350 分 缺陷内容及扣分标准 1、缺科室质量管理小组及制度 扣 5 分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质 量问题重复出现无改进扣 2 分 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 1、发现无资格医师独立值班每发生一次 扣 1 分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次 扣 1 分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次 扣 2 分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣2 分 1、缺全员培训计划 扣 2 分 2、无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2分 1、有开展新技术、新业务工作培训加 5 分 2、有开展新技术、新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 3、有代表科室特色及水平的技术项目 加 5 分 1、无运行病历自查情况记录 扣 5 分 扣得分 分
word 完美整理版
科主任科室管理通用考核表（100 分）科室：日期：得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣 2 分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣 2 分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣 3 分，不参加医院组织的 各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣 2 分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2 分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣 2 分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣 2 分。 科室管理 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2 分。 9、不配合各级检查，每次扣2 分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣 2 分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣 2 分。 12、科主任手册管理未落实扣2 分，不到位扣1 分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》做好二级 医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣 10 分。 1入、出院诊断符合率 > 95% 2手术前后诊断符合率 > 90% 3 平均
住院日w 1（天4、患者满意度> 90% 5病床使用率> 93%（85—90%） 6、危重病人抢救成功率 > 80% 7治愈好转率> 90% 8临床主要诊断基本医疗与病理诊断符合率 > 50% 9合格病历率> 90%无丙级病历10、处方 技术指标合格率100% 11 、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例 > 90%13重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不 良事件每百张床年报告 > 1件以及其他医疗技术指标按照二级综合医 院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣 2 分。考核部门：考核人签名： 1 门诊医疗质量考核表（100 分）科室： 日期：得分： 考核内容考核方法与扣分标准扣分原因扣分 1、门诊除特殊假日外，应坚持定时开诊，不随未经批准随意停诊一次扣3 分，对 意停诊、拒诊直接责任人另行处理.。 根据病员投诉，违反一例次扣2 2、认真检查治疗疾病，处理及时、合理分，情节严重者另行处理。 随机门诊抽查，一例未写扣3 分。
XXXXX医院 医疗质量管理考核标准 二Ｏ一五年九月 1
目录 一、医疗医技质量管理考核标准 第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准 第二部分手术科室医疗质量管理考核标准 第三部分急诊科医疗质量管理考核标准 第四部分麻醉科医疗质量管理考核标准 第五部分门诊质量管理考核标准 第六部分重症医学科质量管理考核标准 第七部分血液透析室质量管理考核标准 第八部分检验科医疗质量管理考核标准 第九部分医学影像（放射、CT、核磁、超声、心电图、放疗）质量管理考核标准第十部分病理质量管理考核标准 第十一部分介入治疗质量管理考核标准 2
第十二部分输血质量管理考核标准 第十三部分医疗安全与持续改进考核标准 二、护理质量管理考核标准 第一部分护理管理考核标准 第二部分护理安全质量考核标准 第三部分病房管理考核标准 第四部分优质护理服务考核标准 第五部分责任制整体护理考核标准 第六部分护理文书考核标准 第七部分护理健康教育管理考核标准 第八部分消毒隔离考核标准 第九部分危重症患者护理考核标准 第十部分急救护理考核标准 3
第十一部分便民服务队考核标准 第十二部分服务中心考核标准 第十三部分供应室考核标准 第十四部分摆药中心考核标准 第十五部分急诊科护理考核标准 第十六部分手术室护理考核标准 第十七部分重症医学科护理考核标准 第十八部分产前护理质量考核标准 第十九部分血液透析室护理质量考核标准 第二十部分注射室考核标准 三、院感质量管理考核标准 第一部分临床科室医院感染管理考核标准 第二部分医技科室医院感染管理考核标准 4
第三部分检验科医院感染管理考核标准 第四部分血液净化室医院感染管理考核标准 第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准 第六部分门诊科室医院感染管理考核标准 第七部分供应室医院感染管理考核标准 第八部分内镜室医院感染管理考核标准 第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准 第十部分重症监护病房医院感染管理考核标准 第十一部分病理科医院感染管理考核标准 第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准 四、药事管理考核标准 第一部分药学专业质量管理考核标准 第二部分临床科室药事管理考核标准 5
医院医疗质量管理与考核细则 一、医疗质量管理内容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：网络部、办公室、市场部、后勤部等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好行政查房、会诊、病例讨论、转诊转院等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好急诊急救工作，对应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 ⑸、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑹、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑺、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑻、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑼、持证上岗，严格执业准入。 ⑽、在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生
附表1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、2、首诊医生完成检诊和病历书写； 会诊前完成必要的处置； 3、3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、4、首诊病例转诊符合程序规定和制 度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病 种的，首诊医生应及时请专科医师会诊， 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后 果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登 记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。
2012年医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理15 科内有主任、质控员组成的质控小组（不少于3人）， 每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医 疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。 提问质控小组成员2人：介绍质量自 查情况；查质控记录：无组织扣3 分，未开展工作扣3分，无记录扣2 分，记录不齐全扣1分/项。 技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。 仪器使用、保养工作10 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。 医疗规章制度 会诊制度 5 急会诊10分钟内到位，普通会诊根据要求按时到 位，并做好相关记录。 现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不 及时到位一人一次扣2分，因会诊不 及时影响病人诊治不得分。 值班制度 5 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有 工作，若设备发生故障及时汇报并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未 履行职责一人一次扣2分。 医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 报医教部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医教部 处理，杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上 报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头 处理不及时扣4分，不配合医教部处 理医疗纠纷一起扣4分。大差错、医 疗事故扣10分。 医疗沟通工作 5 每月主动与临床科室沟通至少两次，收集反馈意 见，积极解决问题，并提出改进措施。 查记录资料和到临床科室核实，无资 料不得分,工作不到位扣1分/次。 资料管理10 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、 图片等）保管（存）完好，便于查询。 查登记本，无登记不得分，登记不全 扣1分，资料丢失每份扣1分。 报告及时性10 大型设备检查项目自开具检查申请单至出具检查 结果时间≤48小时；一般常规检验、心电图、超声 现场抽查CT、X光等大型检查者5 例，检验、心电图、B超常规检查者
医院门诊医疗质量考核评分标准 科室：得分： 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分 医疗质量组织与管理10分 建立医院医疗质量管理委员会，委员会成员负责完成每月1次医疗、 护理质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)，对存在问题有改进 措施和意见。 收集、查看自查中存在的问题及解决的建议；未开 展工作扣2分；无记录每本手册扣1分；没有不得 分。 医疗规章制度 首诊负责制5分 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人专科、转诊、危 重病人会诊等）首诊医师负责制 2三次确诊、上级会诊、专科会诊制度2门诊手术患者相关制度2门 诊留观、治疗操作有关制度 2医疗缺陷管理及报告制度 收集患者及临床、医技等各部门的头数意见，发生 一次扣5分。 收费项目和价 格公示及按标 准收费 10分 查看门诊和住院收费系统（或记录），检查是否按核准（公示）的项 目和价格收费并所有收费项目公示，重点查看大额收费项目 收费项目在显眼地方向广大患者公示，并按核准（公 示）的项目和价格收费。擅自修改价格扣5分。 医疗安全 制度10分 发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发 生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院医务科主任和当事人 要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发生。 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分； 有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医 务部处理医疗纠纷一起扣6分，发生大差错、医疗 事故不得分。 病历书写合格 率≥95% 10分 门诊病历及时书写，病历书写合格率＞95% 1.项目填写齐全、无漏项； 2. 3.初诊、复诊记录按要求书写； 门诊病历不书写，每份扣5分； 病历记录不全扣2分；责任人罚20元。 字迹清楚、医学术语准确扣1分。 学习资料
质控考核 1. 再次手术前必须由______或科______组织全科进行术前讨论（急诊手术除外）[填空题] * 空1答案：科主任 空2答案：副主任 2. 书写术前讨论记录，讨论的内容包括_________________等，必要时进行全院会诊。 * 3. 当患者住院时间达到30天时，必须在科主任主持下进行病例讨论，讨论内容包括__ __________________________措施等 *
4. 对长时间住院（超过30天）的患者将讨论内容记录在科室“住院时间超过30天_____ ____”中，同时填写住院时间超过30天_________，送交质控部存档。 [填空题] *空1答案：患者讨论记录本 空2答案：患者管理登记表 5. 患者评估的重点范围，包括：__________________等。 [单选题] * 6. 主治以上医师对患者病情恢复情况进行______后确定出院。患者出院时，主管医师、护士应对患者全面评估，提供出院指导和康复指导，如_____的预防和护理方法，______的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等。 [填空题] * 空1答案：全面评估 空2答案：疾病复发 空3答案：辅助器械
7. 患者知情同意告知一般分为_____和______ [填空题] * 空1答案：常规告知 空2答案：特殊告知 8. 自患者入院起，科室根据______及医疗行为中涉及的相关需求进行告知，如患者__ _须知、患者___时医患沟通记录单（患者入院时病情和医疗措施）、患者知情同意授权委托书、患者___期间医患沟通记录单（住院期间病情变化和医疗措施）、___时的情况及出院指导、医保自费项目清单、病危病重通知单等。 [填空题] * 空1答案：入院流程 空2答案：入院 空3答案：入院 空4答案：住院 空5答案：出院 9. 患者知情同意权中正确的是______和_________ *
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
附表1： 十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014）总分：150分 序号考核 项目 分 值 考核要点考核方法扣分及理由 得 分 1 核心 制度 知晓 情况 5 分 1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法 律法规及医疗质量和医疗安全核心制度 掌握情况； 1、抽查至少2名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣1分。 2 首诊 负责 制度 10 分 1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊断、治疗、转科和 转院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊 前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救再办有关手续； 4、首诊病例转诊符合程序规定和制度； 5、严格落实专病专治制度，非本科室病 种的，首诊医生应及时请专科医师会诊， 必要时收治专科住院。 1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后 果程度，另行处理。 2、随机抽查1日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣0.5分；未登 记，每例扣1分。 3、抽查门急诊首诊病历3份，不合格病历每例扣2分。 4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣5分。 5、未严格落实专病专治制度，每例次扣10分。 3 三级 医师 查房 制度 10 分 1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 3、查房规范，人员齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和知情同意权。 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术 后病历、内科抽查住院10天左右病历)，查看查房制度落实情况： 1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣10分； 2、入院72小时内无副主任医师查房记录，每份扣10分； 3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分； 4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现 1次扣1.5分。 此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除！
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用
科主任科室管理通用考核表(100分 ) 科室： 日期： 得分： 考核部门： 考核人签名： 考核内容 考核方法与扣分标准 扣分原因 扣分 科室管理 1、科室集体观念差，有明显不和谐、不团结现象影响正常工作，每次 扣2分。 2、科室业务量持续下滑，未采取积极有效措施，每次扣2分。 3、不服从医院领导工作安排，每次扣3分，不参加医院组织的各类考 核、培训、授课、会诊等医疗活动扣2分。 4、科室上班纪律松散，不在状态，值班人员脱岗、离岗等情况每次扣 2分。 5、未认真履行科主任职责，通讯不畅，每次扣2分。 6、科室无相应的医疗质量考核记录，每次扣2分。 7、科室发生纠纷等问题，科主任不在现场组织有效解决，每次扣2 分。 8、定期内未按要求组织学习、讨论等，并有记录，每次扣2分。 9、不配合各级检查，每次扣2分。 10、不及时传达医院相关精神、通知、会议内容，每次扣2分。 11、科室由于态度问题发生医疗纠纷，每次扣2分。 12、科主任手册管理未落实扣2分，不到位扣1分。 13、根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》做好二级医院评审迎检工作，因资料不全或工作不到位造成扣分每项扣10分。 基本医疗 技术指标 1、入、出院诊断符合率≥95% 2、手术前后诊断符合率≥90% 3、平均住院日≤10天 4、患者满意度≥90% 5、病床使用率≥93%(85—90%) 6、危重病人抢救成功率≥80% 7、治愈好转率≥90% 8、临床主要诊断 与病理诊断符合率≥50% 9、合格病历率≥90%，无丙级病历10、处方合格率100% 11、急救物品、设备完好率100% 12、开展成份输血比例≥90%13、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%14、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件以及其他医疗技术指标按照二级综合医院评审标准执行。查看统计报表，或抽样调查，每项不达标扣2分。
质控员岗位考核管理办法 为进一步完善医院的质量管理体系，加强质控员队伍的建设与管理，结合我院实际，特制定质控员岗位考核管理办法。 一、质控员的岗位职责 (一）按照医院质量控制方案，在医院医疗质量管理委员会领导和质管科指导下，协助科主任做好本科医疗质量的监督管理。 （二）每天及时审签本科室出院病历，每月协助科主任开展本科的自查自纠活动，重点检查科室医疗核心制度的落实情况。 （三）每月协助科主任召开科室医疗质量分析会，认真做好质量分析，根据检查发现的问题制定整改措施，并督促落实。 （四）质控员必须定时接受医院组织的各类质量教育与培训，同时还必须将医院的管理要求及质量培训内容及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科人员的质量教育与培训。 （五）按时参加全院性的质量检查活动，积极配合医院对科室开展的环节质量监控，对发现的问题要及时反馈、实时跟踪，研究对策，并对整改效果做出评价。 （六）每月按时报送科室质控工作自查表及反馈整改表，认真填写本科室的医疗质量检查记录本，汇报本科室和个人开展质控活动情况。 （七）每季度参加质控员例会，对工作中发现的典型问题提交例会讨论，并提出合理的改进意见和建议。
二、质控员的任职、培训及考核 （一）质控员人选必须是本院高年资、有相关资格证，且业务能力强、工作积极主动，有一定组织能力和在医疗质量上起表率作用的医师，由科室推荐，每个科室设置1名质控员； （二）质控员任职上岗前由医院组织岗前培训，每次培训结束都要进行测试，所有培训课程结束后，综合考评成绩合格者，医院正式下任职文件。 （三）质控员任职期限至少为1 年，任职时间自医院下发正式文件之日起计算。质控员因特殊情况暂时离开医院或不能从事其质控员岗位工作时，由科室另推荐1名质控员替换，该质控员也须经培训合格后上岗。 （四）质控员每月享受300元的岗位补贴，该岗位补贴由质管科负责考核发放。 （五）从2017年起，由医务部认定的称职及以上的科室质控员在年度评优、综合考评及晋升专业技术职称上，享有优先权。 三、质控员的日常管理 （一）医院统一制作临床科室质控工作自查表、医疗质量检查登记本以及各类质量检查考评表。 （二）质管科每月负责抽查1～3名科室质控员的工作，做好监督与考评。 （三）每月由质管科组织质控员参加一次全院性的综合质量检查、月底病案质量抽查及医院组织的突击检查。
商都县医院医疗质量管理方案与考核细则一、医疗质量管理容 （一）基础医疗质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规操作技术、常规； （3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安 排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、 深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人 未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。 （二）环节质量管理： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格
自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及 时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制 度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时 抽查。 ⑹、抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常 随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。 ⑺、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归 档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。 ⑻、做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院 上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。 ⑼、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 ⑽、持证上岗，严格执业准入。
. 医技科室医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组提问质控小组成员 2 人：介绍质量 医疗质量组（不少于 3 人），每月 1 次医疗质量自查（医疗规自查情况；查质控手册、科主任手册； 6 织与管理章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对无组织扣 3 分；未开展工作扣 3 分； 存在问题有改进措施和意见。无记录每本手册扣 2 分。 无书面检查操作规程、常规 ,每项扣 2 技术操作规范10有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。分，抽查 4 项操作，每违规操作一 项扣2分。 查记录，无记录不得分，记录不全每仪器使用、 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。 次扣 1 分，仪器处于临用状态，有 5 保养工作 一台仪器不处于临用状态扣2 分。 医急会诊 10 分钟内到位，普通会诊48 小时内到位，现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不会诊制度 6 疗各类会诊及时到位，并做好相关记录。及时到位一人一次扣 2 分，因会诊
考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分规不及时影响病人诊治不得分。 章 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，值班制度 6 制 工作，并做好相关记录。未履行职责一人一次扣 2 分。 度 查差错登记本，如差错未登记或未上 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现 报一起扣 2 分，有小纠纷或纠纷苗 差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上 头处理不及时扣 4 分，不配合医务医疗安全制度10 报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处 部处理医疗纠纷一起扣 4 分。小差 理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部 错每起扣分，大差错、医疗事故每起 处理，杜绝医疗事故的发生。 扣分。 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意查记录资料和到临床科室核实，无资医疗沟通工作 6 见，积极解决问题，并提出改进措施。料不得分 ,工作不到位扣 1 分/ 次。 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、查登记本，无登记不得分，登记不全 检验检查资料管理 5 图片等）保管（存）完好，便于查询。扣 1 分，资料丢失每份扣 1 分。
*****医院门诊质量考核标准 （工作质量考核由院领导和医疗质量与安全委员会随时巡查、定期检查，发现问题根据标准扣分） 考核评分项目分值考核内容考核检查方法得分有质量管理措施，每月有一次门诊部各室工作检查记 15 查质控记录：无组织扣 3 分，未开展工作扣 3 分， 医疗质量管理录，包括医疗规章、工作质量、医疗安全；自查结果 无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分 / 项。 有记录、对存在问题有改进措施和意见。 随机抽查门诊病历、门诊处方各10 份，查门诊工门诊病历书写规范、合格率≥95%、书写率 100%， 作日志。病历合格率低于 95%扣 3 分，发现一例未门诊处方书写合格率≥ 98%。留观病历有观察记录。 医疗文书15 书写病历扣 10 分；处方合格率低于98%扣 3 分； 特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，并要求 留观记录一次未记扣 2 分，不规范扣1 分。知情同患者在门诊工作日志上签字。 意书无记录扣 3 分，无签字一次扣 3 分。 遵守《抗菌药物临床应用指导原则》、生物制品使用 合理用药 10 规范，严禁医师自己购药销药；遵守诊疗规范，按规抽查申请单、处方及门诊病历，一处不合理扣 1 分。 合理检查 定开展检查。 填写检查申请单 5 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整。查医技科室申请单 30 份， 1 张不合格扣 1 分。 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮助病人收集患者及临床各部门的投诉意见，发生一起扣 5 首诊负责制10 转科、转诊、危重病人请会诊等）。分。 医疗安全10 每周有医疗安全会议，并有记录；医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记一次扣 3 分；有大差错
****** 医院 医疗质量管理考核办法 为全面提高医疗服务质量，完成年度各项医疗工作任务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》及总医院《医疗质量管理方案》，制定本办法。 一、医疗质量考核目的建立科学规范的医疗质量管理考核体系，通过 全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意 识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行， 规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。 二、医疗质量监督考核体系 医院设立三级医疗质量监督考核体系及医务人员自我管理。一级质控由科室质量管理小组成员组成；二级质控由医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）组成；三级质控由业务副院长、职能部门负责人及有临床经验、责任心强的高级职称医、护、技人员组成；医务人员自我管理是由三级（初、中、高职称）医师组成，履行岗位职责，逐级负责管理。 1、一级质控组织 负责科室医疗质量管理方案和业务发展计划的制订和实施，组织医务人员落实各项规章制度；负责对科室医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术
操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入《科室质量管理手册》。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，负责本组收治患者的诊疗工作，确保医疗安全。 2、二级质控组织 负责对全院的医疗质量进行监督检查；定期检查、督导各级医务人员各项规章制度及诊疗技术操作规程执行情况，对医疗工作进行分析、总结，对存在的医疗质量缺陷提出整改方案及具体措施；对重点病人、重点科室、重点员工、重点时段、重点环节进行重点监管，发现问题及时反馈到相关科室，督促整改，消除医疗隐患；严格按照卫生部《病历书写基本规范》，河南省《病历书写基本规范实施细则》及《三级综合医院病历质量考评细则》进行运行病历和终末病历质控。 3、三级质控组织负责全院临床、医技科室的医疗质量管理工作监督及 协调工作； 负责对医疗质量考核结果进行分析评价，提出改进意见，明确下一步医疗工作重点；负责定期组织医疗质量讲评会议，包括依法执业、病历点评、规章制度及操作规程执行情况等内容。 4、医务人员自我管理
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
铜陵县人民医院科室医疗质量考核评分细则 1、科室质控小组未按规定每月开展质控活动，每缺少一次记5分。 2、科室间或同事间闹不团结,相互拆台，工作受到影响的,每人记5分;工作受到严重影响的,每人记10分. 3、弄虚作假，提供假证的，造成不良影响，给当事者记10-20分，并按有关规定给予处理。 4、凡收受各种“红包”、“回扣”，每次记50分，并按有关规定处理。 5、及时做好医疗纠纷人员的来访登记、及时组织科内调查、并以书面材料进行上报，每缺一项记责任人3分。 6、受理司法鉴定、劳动能力鉴定、计划生育鉴定、残疾鉴定等弄虚作假、违规操作每次记60分，并按有关规定处理。 7、病历管理制度执行不力，导致现行病历遗失，每份记30分，病历归档不及时，每份病历记1分. 8、借阅病历未备案，记3分；借阅病历遗失，每份记10分，造成医疗纠纷的按照相关规定处理。 9、不热情接待患者就诊和咨询，被投诉查实的，每次记3分； 10、对毒麻药品、精神药品、放射性物品、生物实验物品、易燃易爆物品、医疗垃圾等管理不当，造成被盗、挪用、流失等，视后果情节记责任人和当事人10—50分。 11、出现突发事件报警后，不积极配合公安机关处置案件，推诿扯皮、贻误时机、处理不力的记责任人和当事人10—30分。 12、不积极配合有关部门开展岗位技术操作竞赛活动记5分。 13、违反医院财务制度或发现违反财务制度现象不报告，以科室名义私自收费的，记科室负责人10至50分。个人私自收费的，记当事人10至50分。 14、院感发生率高于部颁标准，每高一个百分点记科室负责人2分；发生院感爆发流行，按情节轻重，记责任人10至30分，并按有关规定处理。 15、违反医院规章制度，在工作区内吵架、斗殴、酗酒、破坏公共财物等，影响医院正常工作秩序造成不良后果的记10—30分。 16、未及时将各类传染病上报给防保科，责任人每例记3分；卫生防疫部门考核不达标记科室负责人5分。 17、违反医院管理法律、法规及各项规章制度、诊疗常规等技术操作规范，发生一级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定），负完全责任者，记60分，主要责任者，记40分，次要责任者，记30分，轻微责任者，记15分。 18、每发生1例四级医疗事故（经医疗事故技术鉴定或医院医疗纠纷评议委员会评定，下同），负完全责任者记20分，主要责任者记15分，次要责任者，记10 分，轻微责任者，记6分。三级医疗事故完全责任者记30分，主要责任者，记20分，次要责任者，记15 分，轻微责任者，记9分。二级医疗事故负完全责任者记40分，主要责任者记25分，次要责任者记20分，轻微责任者记12分。 19、医嘱(含口头医嘱)错误经查对纠正，责任者每次记1分，查对未发现或执行医嘱错误但未造成后果，责任人记3-5分。对于昏迷、意识障碍及卧床病人等，未严格执行腕带等患者身份识别制度，每例记1分。 20、违规用药原则使用抗菌药物，每例记3-5分。未按照本院《抗菌药物分级管理原则》越权使用抗菌药物，每例记1分。 21、违反首诊负责制，对首诊病人未进行诊疗，无医疗记录，未交接班等，每例记10分。 22、病情不允许或不符合转院条件，擅自将病人转院者，每例记10分。