缺血性心脏病

【实验室检查及其他检】
• 1 心电图检查 • 发作时大部分患者可出现暂时性心肌 缺血的ST段下移，缓解后恢复。变异 型心绞痛发作时可出现ST段太高。对 可疑的冠心病患者可采用心电图负荷 试验及心电图连续监测以提高检出率。 • 2 血液检查可发现血脂异常，空腹血 糖可升高。 • 3 冠状动脉造影是诊断定冠心病的金 标准，可以评估病变血管内腔狭窄程 度。
缺血性心脏病护理
艾云
概述
• 冠状动脉硬化性心脏病是冠状动脉粥样硬化使管腔 狭窄或闭塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉 挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）简称冠心病，亦称为缺血性心脏病。 • 冠状动脉粥样硬化的原因是多方面的，目前认为主 要与血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、缺 少活动、遗传等因素有关。 • 根据冠状动脉病变的部位、范围及病变严重程度、 心肌缺血程度，可将冠心病分为五种临床类型：无 症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌 病、猝死。临床上以心绞痛、心肌梗死较常见。
典型的心绞痛可分为下列两种基本型态：
• 1 稳定型心绞痛 • 胸痛发生于用力和情绪变化后，其特点为 发作诱因.持续时间、缓解方式都很稳定。 • 2 不稳定型心绞痛 • 主要有三大表现： • （1）静息性心绞痛（心绞痛出现在患者休 息状态时）。 • （2）新发（<2个月）的严重心绞痛。 • （3）恶化性心绞痛：强度增加、持续时间 延长和（或）发作频率增加。
一心绞痛
• 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时 的、急剧的缺血缺氧所引起的临床综合症。 • 临床上以阵发性前胸压榨性疼痛为主要特 点。 • 患者形容为压迫感、撕裂感、窒息感；可 放射到颈部、下颌、左肩背、手臂；持续 时间很短，一般持续1~5分钟，很少超过 15分钟，休息或舌下含服硝甘油可缓解。 • 不典型心绞痛：可表现为上腹部不适、胸 闷、背痛、牙痛等，患者及家属常误认为 其他疾病。
健康教育
• 1合理安排休息与活动，积极配合治疗并 定期复查。 • 2 摄取低脂肪、低胆固醇、低热量、高纤 维素食物。 • 3 戒烟防便秘。 • 4 继续药物治疗，若疼痛不易减轻和消除 应立即就医。
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• (三) 溶栓疗法监测 • 溶栓是指心梗不足6h、没有溶栓禁忌症的患者，使 用纤溶酶激活剂溶解冠状动脉内的血栓，让血流再 灌注缺血的心肌，以增加心肌的供氧量。应用肝素 者需监测凝血时间，定时查心肌酶。 • （四）用药护理 • 1 溶栓药物 • 不良反应：过敏反应及出血；注意事项：严密观察 和记录有无皮肤、黏膜、内脏的出血，有无过敏反 应；溶栓后3d每天检查一次尿常规、大便潜血和出 凝血时间，溶栓次日复查血小板。 • 2 镇痛药物 • 可扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，同时其 镇痛作用又可减轻患者的紧张和烦躁不安。可IM或 IV吗啡或哌替啶，最好与阿托品合用。需注意神志 变化，有无血压降低和呼吸抑制。
治疗要点
• 1一般治疗 • 休息、吸氧‘监测心电图、血压和呼吸， 必要时监测肺毛细血管楔压和静脉压;保护 和维持心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗 死范围扩大，缩小心肌缺血范围。 • 2药物治疗 • 包括硝酸酯类、吗啡或哌替啶、溶栓药 （尿激酶、链激酶等）、促心肌代谢类 （VC、辅酶A、肌苷酸钠、极化液等）、β 受体阻滞剂等。 • 3 特殊治疗 • 冠状动脉介入治疗（PTCA）、冠脉搭桥术。
治疗要点
• • • • 1 一般治疗 包括吸氧、休息、禁烟酒、保持排便通畅等。 2 药物治疗 （1)发作时的治疗：服用硝酸酯类药物。硝酸甘油 0.3～0.6mg舌下含化1-2min起效，约半小时后作 用消失硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含化，5～ 10min见效，维持2～3h。 • （2）缓解期用药包括：酸异山梨酯制剂、β受体阻 滞剂、钙离子拮抗剂及中药等。 • 3 特殊治疗 • 冠状动脉介入治疗（PTCA）、冠脉搭桥术。
【护理诊断/合作性问题】
• 1 疼痛与心肌缺血有关。 • 2潜在并发症：心肌梗死与过度劳累、情绪 激动或治疗不当有关。
【护理措施】
（一）缓解疼痛 • 发作时立刻停止所有活动，是周围环境而 采取坐姿或卧床休息。立即舌 • 下含服硝酸甘油，每隔5min可重复服用， 仍不能缓解立刻去医院就诊。密切检测血 压、脉搏及心电图变化。 （二）用药护理 • 1硝酸酯类药物不良反应有头晕、头胀痛、 头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压 • 下降。第一次用药时，宜平卧片刻。 • 2 β受体阻滞剂从小剂量开始，停药时逐渐 减量。支气管哮喘、心衰、心动过缓者禁 用或慎用。
实验室检查及其他检
• 1 血液检查心肌坏死标志物： • ①肌红蛋白。起病后2h内升高，12h内达到高峰， 24至48h • 内恢复正常。②肌钙蛋白I或T（cTnI/cTnT）起病3 至4h后升高，cTnI 11至24h达高峰，7至10d降至 正常;cTnT于24至48h达高峰，10至14d降至正常。 • ③肌酸激酶同工酶（CK-MB）起病4h内升高，16 至24h达高峰，3至4d恢复正常。其中，肌红蛋白和 肌钙蛋白的增高是诊断心梗的敏感指标，肌酸激酶 同工酶增高的程度能较准确的反映梗死范围。 • 血清心肌酶学测定：包括肌酸激酶（CK）、天冬氨 酸氨基转移（AST） • 、乳酸脱氢酶（LDH）对诊断有一定的价值。 • 2心电图可见ST段弓背样太高，病理性Q波及T波倒 置。
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(五) 综合征的治疗和护理 1 消除心律失常 如一旦发生室性心律失常，应立即静脉注射利多卡因， 1~4mg/min静脉滴注维持。若出现室颤应立即采取非同步直流 电除颤。 2 控制休克 心梗时有心源性休克也有血容量不足、周围血管舒缩障碍等因 素存在，应遵医嘱给与升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休 克治疗。若尿量<30ml/h或相对密度超过1.020,提示肾血流灌注 不足。 3 治疗心衰 主要是急性左心衰，应用吗啡或哌替啶、利尿剂为主，也可选用 血管扩张剂降低左室后负荷。心肌梗死24h内不宜用洋地黄制剂。 患者采取半卧位，使膈肌下降。严格控制输液量及速度，以防心 脏负担加重。 (六) 心理护理 心梗患者容易出现消极的情绪反应，为了达到有效的心理调适， 护士应耐 心听取患者诉说，熟知患者的心理活动和病情变化，实施个体化 的整体护理。
护理措施
• （一）一般护理 • 1急性期必须卧床休息，以减少心肌耗氧量、 减轻心脏负担。 • 2吸氧氧气浓度为鼻导管4~6L/min，面罩 给氧6~8L/min。 • 3用力排便可诱发心梗或严重心律失常，应 积极预防和处理。 • （二）加强重症监护 • 急性期应加强监护3~5d，以及时发现和处 理严重并发症。
二心肌梗死
• 心肌梗死是心肌缺血性坏死，指在冠状动脉病变的 基础上，发生冠状动供血急剧减少或中断，是相应 的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。心肌严重而 持久缺血达1h小时以上，可发生急性心梗。 • 临床表现为持续性胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞 计数和血清心肌酶增高以及心肌损伤、缺血和的心 电图特异性演变，常可发生心律失常、休克和心衰， 是冠心病的严重类型。 • 冠状动脉闭塞6h后，心肌可出现组织学改变。坏死 组织约1至2周后开始吸收，6至8小时后进入慢性期 形成瘢痕影响愈合，称为陈旧性或愈合性心梗。 • 瘢痕大者可逐渐向外突出形成室壁瘤。并发症有： 乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞 心肌梗死后综合征等。
（三） • 一般护理 • 1 给与低热量、低脂肪、低胆固醇 和高纤维素的食物，避免饱食，禁烟 酒。 • 2 保持情绪稳定及排便通畅。 （四）心理护理 • 心绞痛患者常有焦虑不安发作时更会 感到无助和惶恐。应给与或协助其获 得心理支持，必要时可给与镇静剂。
健康教育
• 1 适度的活动与休息，对心绞痛患者相当 重要。活动过程中如出现心率明显增快、 呼吸困难等，应立刻停止运动。 • 2 积极治疗原发病如高血压、糖尿病、甲 亢、贫血等 • 3 药物的保存与使用硝酸甘油应保存于深 色瓶中，最好6个月更换一次。经常发作的 患者可随身携带。 • 4 预防性用药告知患者为避免诱因如运动、 应酬用餐等,可预防性用药。
【护理诊断/合作性问题】
• 1 疼痛与心肌缺血有关。 • 2 活动无耐力与氧的供需失调有关。 • 3 恐惧与剧烈疼痛产生的濒死感、处于监 护室的陌生环境有关。 • 4 有便秘的危险与进食少、活动少、不习 惯在床上排便有关。 • 5 潜在并发症:心律失常、心源性休克或心 衰与心肌缺血坏死和损伤有关。