检验委托书
检测编号：________________________
委托单位：________________________
地址：____________________________
邮政编码：________________________
联系人：__________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
生产单位：________________________
产品名称：________________________
商标：____________________________
规格型号：________________________
样品批号：________________________
检验依据：________________________
样品数量：________________________
来样方式：□送样□抽样□寄样
样品存储：________________________
特殊要求：□无□有
检验项目□全项目□部分项目
检验类别
1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验5．认证检验6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它
委托方提供的资料
□标准；□抽样单；□外检报告；□；□其它
样品是否保密：□是□否
样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理）□否
取报告方式：□自取□邮寄
样品状态：________________________
分包项目及单位：________________________
检验费_____________元
收费情况：________________________
报告预期提交日期_______
备注
合同规约
1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算．
委托人及日期：______________________
承办人及日期：______________________
领样单位：__________________________
数量：__________________________
领样日期：______________________
样品状态：______________________
报告顺序：______________________
领样人签字：____________________ 退样数量及日期：________________ 签字
一室：______________________
共______页第______页
二室：______________________
共______页第______页
三室：______________________
共______页第______页
四室：______________________
共______页第______页
要求报告完成日期：______________ 收报告人及日期：________________ 留样地址：______________________ 留样日期：______________________ 销毁批准人及日期：______________ 销毁人及日期：__________________ 备注：
联系地址：__________________
邮政编码：__________________
电话：______________________
传真：______________________
收款单位：__________________
开户行：____________________ 帐号：______________________
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