明洞回填检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：合同段工程名称土石类别：
桩号或部位检查日期
开挖超坡部位及坡比：
墙背回填要求及实际回填：
拱背两侧回填（填料、分层、夯实及两侧对称）情况：
拱顶以上回填：
回填过程中、外设防水层的损毁及补救情况：
粘土隔水层检查：
其他：
检查
结果
技术主管
检查
监理
意见
签字：年月日
隧道预留、预埋管、孔、槽和洞室检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：
隧道名称检查起起讫里程检查日期年月日项次检查项目设置里程及位置规格尺寸（mm）检查结果（mm）
1 照明设备洞及预埋管件孔：管：槽：
2 射留风机设备洞及预埋管
件
孔：
管：
槽：
3 横洞风机设备洞及预埋管
件
孔：
管：
槽：
4 消防设备洞孔：
5 PLC设备洞管：孔：
6 手动报警按钮管：
7 维修电源插座孔孔：管：
8 闭路电视设备洞孔：管：
9 信号系统设备洞孔：管：
10 紧急疏散标志管：
11 亮度检测仪孔：管：
12 横洞指示标志管：
13 有线广播管：
14 紧急停车带指示标志孔：管：
15 紧急电话设备洞孔：管：
16 GO、VI设备洞孔：管：
外观实际：
承包人检查意见：
检查人签字：年月日监理意见：
年月日
施工负责人签字：专业监理工程师签字：
隧道洞身浇筑混凝土检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：
检验范围（起止桩号）检验日期年月日隧道名称施工时间年月日至日
工程部位设计厚度（CM）
检测项目左净宽（CM）净高（CM）右净宽（CM）
测点位置左墙脚
1
2
左拱
脚3
4 5 拱顶6 7 8
右拱脚
9
10
右墙
脚11
设计值承包人自检监理检验值
衬砌
厚度CM 自检
监理
监理工程师任意检测点的厚度
试件抗压强度（28
天）
大面平整度、顺适
度
裂缝检查记录及
处理
渗漏水检查记录及
处理
承包人施工质量描述：
检查人签字：技术负责人：年月日监理工程师对质量、数量的检验结论：
专业监理工程师签字：年月日
明洞外贴式防水层检查记录表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：合同段工程名称
桩号或部位检查日期
检查项目允许值设计值实测值合格率
(%) 卷材搭接长度(m)
卷材向隧道延伸长度(m)
拱圈背部检查
要求
实际
防水卷材安装检查要求实际
粘土隔水层
检查要求实际
检查
结果
检测技术主管
监理
意见
签名：年月日
隧道开挖地质监测记录表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：
合同段工程名称桩号或部位施工日期桩号断面尺寸(m) 宽：高：拱顶标高(m) 埋深(m) 中线方向
地层岩性围
岩
类
别
设计
饱和极限抗
压强度
极硬岩
Rb>60MPa
硬质岩
Rb=30～60MPa
软质岩
Rb=5～30MPa
极软层
Rb≤5MPa
取样编
号
试验
编号施工采
用
围岩体结构特性层次产状单层厚度(m) 层面特征与隧道的关系（平面示意图）煤矿采空区
节
理
组次产状间距(m) 长度(m) 缝宽(m) 充填物性质位置
1
标高（m）
顶板
2 底板
3 稳定性
4 瓦斯
情况断层破碎带宽度(m)
破碎带
特征
与隧道关
系
纵波速度(m/s）松驰带宽度(m) 岩体结构类型
地下水涌水情况涌水
位置
涌水量
（L/S·M）
无水
滴水
(<0.04)
线状(0.4～
0.21)
股状
(>0.21)
含泥砂情况侵蚀性类型
检查结果注：每10延米填写一张，地质突
变处另加记录。
检查技术主管监理
意见签名：年月日
隧道洞身开挖自检表
承包单位：合同号：
监理单位：四川省公路工程监理事务所编号：
合同段工程名称桩号或部位围岩类别检查日期
拱顶0 设计标高实测标高高+底+
设计宽度点位桩号
左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧左侧右侧1/2
实测宽cm
超+欠-
3/4
实测宽cm
超+欠-
5/6
实测宽cm
超+欠-
7/8
实测宽cm
超+欠-
眼迹保存率
本茬炮进尺
周边眼合计数量
保留眼迹的周边眼数量
保存率%
施工时间
取点示意图
检查
结果
检查
技术
主管
监理
意见
签名：年月日
