高危产科诊疗常规

【概论】

早产是指妊娠满28周至不足37周间分娩者。此时娩出的新生儿叫早产儿，体重在1 000 —2 499g,各器官发育不够健全，出生孕周越小，体重越轻，其预后越差。

【诊断】

（一）妊娠28足周至不满37足周（196〜258天）出现子宫收缩较规则，间隔5-6分钟，持续30秒以上，伴随宫颈管短缩》75%以及进行性扩张》2cm时，可诊断为早产临产。如单纯出现至少10分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩与宫口扩张，为先兆早产。

（二）部分患者科伴有少量阴道流血或流液。

（三）以往有晚期流产、早产史及产伤史的孕妇容易发生早产。

（四）查体

1 .全身检查：注意身高、体重及甲状腺情况；

2 .产科检查：宫高、腹围、骨盆测量、胎方位、胎心音、阴道流血或血性分泌物；

尤其注意有无宫缩，其强度、规律性、持续时间以及有无伴随宫颈管短缩及进行性扩张。

【辅助检查】

1 .血常规、出凝血时间，血型；

2 .中段尿常规；

3. 五项联检+肝功

4 .心电图检查（必要时）；

5 .产科B超；

6.胎心监护（》34周）;

7 .胎儿心电图检查（必要时）；

【治疗原则】

若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。

若胎膜已破，早产已不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。

1 . 一般治疗：精神安慰，增加营养，左侧卧位，卧床休息，胎动计数、吸氧等。

2 .抑制宫缩药物：

（1）羟节羟麻黄碱：150mg容于5晰萄糖500ml，稀释为0.3mg/ml溶液静脉滴注，保持0.15~0.35mg/min滴速，待宫缩抑制后至少维持滴注12小时，再改为口服10mg每日3次，注意孕妇主诉及心率、血压及宫缩变化；

（2）硫酸舒喘灵：每次2.4~4.8mg 口服，每6〜8小时重复使用一次；用药时注意心率。

（3）硫酸镁：用10g,溶于10咐萄糖500ml静脉滴注，滴速在1.5g/每小时，直至抑制宫缩后继续滴注2小时。每日总量不超过30g,用药过程密切注意呼吸、膝反射及尿量。

3 .新生儿呼吸窘迫综合征的预防，分娩前给孕妇地塞米松5mg肌注q12h,

连用2天，紧急时可静脉注入地塞米松10mg

4 .产时处理：临产后慎用吗啡、度冷丁等抑制新生儿呼吸中枢药物，产程中应给孕妇氧气吸入，分娩时可行会阴切开以防早产儿颅内出血，有剖宫产指征者可行剖宫产。早产儿可转新生儿科。

多胎妊娠

【概论】

一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿的，称为多胎妊娠。

【诊断】

（一）家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受过促排卵药物治疗等。

（二）产前检查出现下列情况应考虑多胎妊娠可能。

1. 子宫增长较快，明显大于相同孕周单胎妊娠者。

2 .腹部检查可触及多个肢体及两个胎头；或发现单个胎儿偏小，与妊娠子宫不成正比。

3.在不同部位可闻及两个频率不同的胎心音，相差10次/分以上。

【辅助检查】

1. B超：孕早期宫腔内可扫见两个孕囊；妊娠13周以上即可活楚显示两胎头光环。

2 .多普勒胎心仪：妊娠12周以上即可用此仪在孕妇腹壁探及两个不同频率的胎心。【治疗原则】

（一）妊娠期：定期产检，及早确诊，增加营养，补充铁、钙剂，预防贫血及妊高征。孕30周后多卧床休息，避免过度疲劳，减少早产率及降低围生儿死亡率。

（二）分娩期：由第一个胎儿的胎方位决定分娩方式。如经阴道分娩时，应密

切观察产程进展及胎心变化，做好输液、备血、抢救新生儿准备工作。若子宫收缩无力时，可给予0. 5%〜1 %缩宫素（催产素）静滴，并有专人观察。当第一个胎儿娩出后，立即断脐，并阴道检查了解第二个胎儿先露，助手则应在腹部固定第二个胎儿为纵产式。此时应勤听胎心、观察阴道流血情况，一般相隔15-20分钟第二个胎儿自然娩出，必要时可行阴道助产术。

（三）产后：

1. 第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋或腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。

2. 应给予宫缩剂防止产后出血。

3. 胎盘娩出之后检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查胎囊间的中膈判断双

胎类型。

4. 产后应给予抗生素预防感染

【概论】

前置胎盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，

其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。

【诊断】

（一）症状：妊娠晚期无诱因、无痈性、反复性阴道流血，常在不知不觉中，

流血量多少不等。出血时间的迟早和出血次数、出血量的多少，与前置胎盘的类型有关。

1 .完全性（中央型）前置胎盘，出血早且量多，在孕28周左右即可出现。

2 .部分性前置胎盘，在孕33周左右出血。

3 .边缘性或低置性前置胎盘，多在孕37周以后出血，出血量亦较少。

（二）全身检查：注意有无贫血体征，失血状态与失血量一致；

（三）产科检查：子宫软、无明显宫缩、无压痈，可闻及胎心音，胎位活楚，但先露局浮，有时在耻骨联合上方可闻及胎盘血流杂首。

（四）超声检查：膀胱充盈后B超断层显像可活楚了解宫颈、胎盘、胎先露的位置，确定前置胎盘类型。此法安全、可靠，已基本取代了其他诊断方法。

（五）产后检查胎盘及胎膜：胎膜自然破口处与胎盘边缘距离＜7cm前置部位的胎盘母面有黑紫色血块附着。

（六）本病应与胎盘早期剥离、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血赛破裂及宫颈息肉、糜烂，甚至宫颈癌相鉴别。

【辅助检查】

1 .化验检查：血常规、血型、出凝血时间，失血过多者行DIC有关检查；

2. 器械检查：B超检查；

3. 特殊检查：产后检查胎盘及胎膜，胎膜破口距胎盘边缘＜7cm则为部分性前置胎盘。

【治疗原则】

1 .配血备用，必要时抢救休克；

2 .期待疗法，适用于妊娠＜36周或胎儿体重估计＜2300g,阴道出血不多，产妇一般情况良好，胎儿存活者。方法：绝对卧床，观察出血量，抑制子宫收缩、止血、纠正贫血、预防性应用抗生素、促胎儿生长及肺成熟；在期待治疗中，若阴道流血增多应随时终止妊娠。

3 .适时终止妊娠

（1）经阴道分娩仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、流血不多，产妇一般情况良好，宫口已开，估计在短时间内能结束分娩者；

（2）剖宫产是目前处理前置胎盘的主要手段，适用于完全性前置胎盘，活动性阴道出血量多，不能短时间内结束分娩或反复少量出血、及胎龄＞36周、胎儿存活者；

4 .防治产后出血，及时应用子宫收缩剂，手法按摩子宫，热盐水纱布局部压迫等均为

有效，发生胎盘植入者，需行子宫切除术；

5 .纠正贫血、预防感染。