蛛网膜下腔出血ppt课件

SAH预后不良的预测因素：
低钠血症或低血容量 厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据（再出血） 血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤
SAH的并发症
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神经系统：
脑室内积血； 脑水肿；
脑积水（急性、亚急性、慢性）；
囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、 与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。
脑动脉瘤的形状
• 袋状 • 囊状 • 梭状 • 夹层
脑动脉瘤的分型
• 小型:直径在10mm内 • 中型:直径为10～20mm • 大型:直径在2mm以上 • 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm
病理生理机制
• 脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质损害、 脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、 脑血管痉挛、脑梗塞，等等。
后交通动脉瘤超过7mm时，
动眼神经麻痹。
Hunt and Hess 分级
0级 患者无症状，未破裂的动脉瘤； 1级 轻度头痛，颈部抵抗； 2级 严重的头痛，颈部抵抗； 3级 2级 ＋ 轻度意识损害，局灶神经功能缺失 4级 3级 ＋ 昏呆和严重的神经功能缺失 5级 昏迷
脑动脉瘤的诊断
• CT/CTA • MRI/MRA • DSA 最为可靠，金标准 • 腰椎穿刺
– 50岁之前男性较多, 50岁之后女性多发
• 危险因素
– 吸烟 – 高血压 – 家族史
• 致死率：10％在接受治疗之前死亡，30天内超 过25%。
• 在一些部位，病死率已经高达68％。 • SAH头3个月内死亡在45％～49％ • 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科
行动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活 质量绝对达不到破裂前的水平。
是否需要采取介入或手术治疗？
需要神经外科、介入科、 神经内科联合评估
尽管介入治疗进展很快，但对于巨大动脉瘤 和解剖位置复杂的动脉瘤，仍应当采取开颅和显 微外科夹闭手术。效果确切而持久。
外科手术的适应证
宽颈动脉瘤（瘤颈/瘤顶 > 0.5）
伴有大的脑实质血肿； 从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支； 动脉瘤伴有局灶性占位效应；
血管痉挛－缺血性卒中；痫性发作。
其他系统：
高血压/低血压； 心肌梗死； 心律失常；
神经源性肺水肿； ARDS;
肺不张；
应激性溃疡； 静脉血栓形成；
低钠血症/高钠血症； 低钾血症。
治疗原则
➢ 治疗出血本身的原发性损伤；
➢一般支持疗法（非常重要）； 预防出血带来的继发效应： 脑血管痉挛，迟发性缺血
性神经功能缺失， 脑积水等。 ➢ 治疗导致出血的动脉瘤。
• 影响预后的最大因素：SAH的严重程度、 再出血和脑血管痉挛。
临床表现
• SAH占整个卒中的5％～10％ • 头痛、呕吐、脑膜刺激征 • 腰椎穿刺呈血性 • 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 • 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 • 玻璃体膜下片状出血
动脉瘤破裂的前驱症状
动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹；
动脉瘤SAH的内科处理（2）
• 保护胃粘膜 • 对症治疗
止痛药（可待因，颅痛定，曲马多） 再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科
夹闭、血管内介入填塞） 躁动不安（短效苯二氮卓类或巴比
妥类） 恶心/呕吐（制吐药）
动脉瘤SAH的内科处理（3）
痫性发作（安定、丙戊酸钠、鲁米那） 心律失常（心得安、美托洛尔、钙通道阻
神经监护病房：NICU
绝对卧床、安静避光 稳定血压：收缩压< 180mmHg
平均动脉 100~120mmHg 抗纤溶药物：EACA不超过2周
动脉瘤SAH的内科处理（1）
支持治疗（气道支持；吸氧；辅助通气；维持静脉通路） 密切观察（心脏监护，血压监护） 绝对卧床限制探视（轻吸痰，小心导尿）
清醒患者：软食、高纤维性饮食；昏迷患者：鼻饲，保持 大小便通畅
孤立性中脑周围SAH
3天内SAH的CT平扫所见：
蛛网膜下腔积血
脑室内积血 脑实质内积血 硬膜下积血 脑积水 占位效应 缺血性病变 动脉瘤 正常
85％～90％ 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血
15％～20％ 15％～20％ 1％～2％ 10％～20％ 5％～8％ 1％～2％ 5％ 5％～10％
滞剂） 神经源性肺水肿（多巴酚丁胺） 低钠血症（CSW/SIADH） 颅内压增高 血管痉挛（尼莫地平,60mg,q6h,21d；法舒地尔）
电解螺旋圈技术栓塞脑动脉瘤
Guglielmi detachable coil
介入治疗的适应证
❖ 年龄大； ❖ 全身一般状况较差； ❖ 后循环的动脉瘤； ❖ 颅底深部的动脉瘤
蛛网膜下腔出血的诊治
SAH的病因
➢外伤性（颅脑外伤） ➢自发性（非外伤性）:
原发性：动脉瘤（先天性，获得性） 脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）
继发性： 脑出血、脑肿瘤、过敏性紫癜、出血性疾病、 脑静脉血栓形成、感染、中毒、血管病（胶原血管病，风 湿热）
动脉瘤
颈内动脉 后交通动脉
• 发病率 6~20/100,000人/年 • 平均发病年龄 51 岁 • 55% 女性
THANK YOU
MR影像
大脑前动脉水平段动脉瘤
颈内动脉分叉部动脉瘤
脉络膜前动脉瘤
前交通动脉瘤
基底动脉顶端动脉瘤
CSF检查只是一种辅助手段，如影像确诊，不必采用。
眼底检查的重要意义
SAH预后不良的预测因素：
入院时意识水平（昏迷） SAH的间隔时间（< 3天） 年龄（> 65岁） 有过出血或没有认识到警觉性渗漏 入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病，包括高血压
囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分 叉处。 前循环 大约85％； 在颅后凹：基底动脉尖，
基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处； 12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。
动脉瘤的病理学特征：
囊状动脉瘤， 细菌性动脉瘤， 外伤性动脉瘤， 夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。