苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表（行业□机关事业□）
工伤职工信息栏工伤职工姓名:
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编
申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定；□2.再次鉴定□3.复查鉴定：
□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。

劳动能力鉴定申请表
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服
务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提
示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《工伤认定决定书》原件和复印件；
2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或
者复制的入院病情记录、手术记录、出院病情证明、以及
各项特殊检查（含X线片、CT/MRI检查报告，相关检验、化验结果)；未住院者，提供门诊病情证明和相关检查资料。

3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明
原件和复印件；
4.申请复查鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定
结论的原件和复印件；
5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项
信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

电话：XX
劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定申请表
附表1
劳动能力鉴定申请表
职工姓名参加工作时间工作单位职业、工种或工作岗位申请人与受伤害职工关系申请人邮政编码
工伤或职业病发生时间申请人地址
性别身份证号码
伤害部位或职业病名称
申请人联系电话
申请人签字年月日
盖章
年月日
出生年月
用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
设区的市级劳动能力鉴定委员会办公室审查申请资料情况和受理意见
工伤医疗技术查体所见
医疗卫生专家组意见
符合附录B级系列
建议鉴定为伤残级
护理依赖五项中共有项须护理，建议护理依赖医疗依赖：
鉴定专家鉴名：。

劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：（一）劳动能力鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）；（二）劳动能力鉴定申请表；（三）《认定工伤决定书》复印件；（四）用人单位营业执照复印件（用人单位申请时提供）；（五）职业病患者需出具《职业病诊断书》复印件；（六）血吸虫病患者需提供近期的《血吸虫病医疗诊断结果报告书》；（七）被鉴定人的病历（工伤职工需提供首次就诊的原始病历）、出院小结、诊断证明、理化检验报告单、CT、X光片等诊断资料的复印件；（八）被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明复印件；（九）申请再次鉴定的，需提交再次鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）、初次鉴定的结论通知书复印件和送达回执原件，提交本条第（二）项至第（八）项材料；（十）申请复查鉴定的，除需提交本条第（二）项至第（八）项材料外，还需提交复查鉴定申请书（用人单位申请需加盖公章）和初次鉴定结论通知书复印件；（十一）工亡职工供养亲属进行丧失劳动能力程度鉴定，需提供被鉴定人与工亡职工之间亲属关系的有效证明，提交本条第（一）、（二）、（三）、（六）、（七）、（八）项材料；（十二）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

提供上述材料的复印件时，应将原件一并送劳动能力鉴定委员会核对。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表当页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定（结论）表（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）。

申请编号：结论编号：
劳动能力鉴定申请表
鉴定人姓名：
用人单位名称：
电话号码：
云南省劳动能力鉴定委员会
注意事项：
1、如提供的信息不全或不实，产生的后果责任自负；
2、劳动能力鉴定申请需在工伤伤情恢复稳定后方可提交；
3、上述材料提交后将存档保存，请申请人在提交申报之前自行复印备份。

（提交材料时原件收取后可在复印件加盖公章）
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、劳动能力鉴定申请表一份；
2、《工伤认定决定书》原件（因工负伤）；
3、申请职工的居民身份证或其他有效身份证明的复印件；
4、发生工伤首次住院治疗的诊断证明书原件；
5、县级以上医疗机构的住院病历、出院证、X光片、CT片及报告单、医学检查报告单等证明材料原件（复印件需加盖医院病案室印章）；
6、近半年内复查检查诊断结果；
7、劳动能力鉴定所要求提供的其他材料。

8、申请劳动能力鉴定当事人必须到现场面试。

苏州市工伤认定申请登记表苏工伤登字[ ]第号一、申报人：（单位□；个人□；工会□；农民工□）1、姓名：_______________ 性别：___________年龄：_______________2、联系电话：_______________与受伤职工关系：_____________________3、申报人单位全称：_____________________________________________二、申报时间：_______年_______月________日三、申报内容：1、伤者姓名：___________性别：________年龄：_______工种：__________2、伤者身份证号码：____________________________________________3、伤者单位全称：________________________________________________4、单位地址：____________________________________________________5、伤害日期：_________年_________月________日6、伤害类别：生产□；交通□；意外□7、伤害部位：头□；颈部□；躯干□；上肢□；下肢□；生殖器官□；8、伤害程度：轻度□；重伤□；死亡□四、发放申报材料申报人（签名/盖章）年月日五、接报登记：1、接报单位（盖章）2、接报人（签名）年月日本登记表一式二联：一联交申请人、一联存档。

苏工伤申字[ ]第号工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

编号
XX市劳动能力鉴定申请表
（因工伤残类）
XX市劳动能力鉴定委员会
年月日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的问候，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与市劳动能力鉴定中心工作人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.《认定工伤决定书》或已经市人社局审批的《工伤认定简易程序申请表》复印件1份；
2.《XX市劳动能力鉴定申请表》原件1份；
3.门诊病历、住院病历、疾病诊断证明书复印件各1份；
4.医院影像资料（X光片、CT检查报告、核磁共振报告、脑电图、心电图）及相关辅助检查资料；
5.存在关节功能障碍、身体表面有瘢痕、植皮、异物色素沉着或脱失的工伤职工，需提供近期受伤部位特写彩色照片；
6.工伤职工居民身份证或者社会保障卡等原件和复印件1份；
7.申请复查鉴定或因果关系鉴定的还需提供历次劳动能力鉴定伤残等级结论复印件；鉴定工亡职工供养亲属劳动能力的，提交工亡职工与供养亲属关系证明。

8.申请委托鉴定的单位，还需提交委托函1份；
经审核符合鉴定条件的，需缴纳XX元鉴定费（领取劳动能力鉴定结论后，可在社保经办机构申报工伤待遇时凭鉴定费收据报销）后受理，受理后60日内作出劳动能力鉴定结论。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表。

劳动能力鉴定申请表年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复!为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、《工伤认定决定书》原件和复印件；2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件；5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

注意事项：1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；3、如有疑问，请咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定(结论)表(注：本页劳动能力鉴定委员会留存)初次(复查)鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

对本鉴定结论不服的，可以自收到本鉴定结论书之日起15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

再次鉴定结论书省(自治区、直辖市) 市(区)劳鉴年号被鉴定人身份证号居住地址用人单位伤残情况根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经劳动能力鉴定专家组鉴定，你目前的伤残情况，符合。

鉴定结论为。

本鉴定结论为最终结论。

XXXX劳动能力鉴定委员会年月日注：本鉴定结论书一式四份，工伤职工、用人单位、社会保险经办机构、劳动能力鉴定委员会各一份。

编号：劳动能力鉴定材料收讫补正告知书(存根)：你(单位)提出的劳动能力(初次鉴定/再次鉴定/复查鉴定/配置辅助器具确认)申请已于年月日收到，经审核，□1.材料完整，予以收讫；□2.材料不完整，尚欠缺；①②③特此告知，请于年月日前补正。

编号：劳动能力鉴定申请表
年月日
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1.书面鉴定申请；
2.按规定填写的劳动能力鉴定表；
3.属于工伤的，应提交工伤认定决定书原件及复印件；“老工伤”人员须提供证明其属于工伤的原始资料；
4.申请（委托申请）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件及近期免冠1寸照片3张；
5.有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料；属于职业病的，应提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明；
6.申请再次鉴定或复查鉴定的，应提交原劳动能力鉴定结论原件；
7.申请人为用人单位的，还应提供单位法人代表的证明和授权委托书；申请人为近亲属的应提供近亲属关系证明；职工或其近亲属委托他人申请的，应提交职工或其近亲属的授权委托书；
8.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，应提供伤残军人证；
9.需要提供的其它材料。

注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息；
3.如有疑问与问题，请及时咨询有关工作人员。

劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表
（注：本表劳动能力鉴定委员会留存）。

劳动能力判定申请表
工伤员工姓名：
工认定工伤决定书编号：
一寸近期
伤
免冠彩色
职证件种类 ( 请在□内打√，单项选择 )居民身份证□
工照片
信其余□
息
栏身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
员工能否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择) ：□ 是□ 否
用人单位全称：
用
人
用人单位联系
单
位法定代表人
信人
息
栏
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地点：
邮编：□□□□□□
申请种类选择 ( 请在□内打√，单项选择) ：□首次判定□复查判定□其余
申
报申请事项选择 ( 请在□内打√，多项选择 ) ：□劳动功能阻碍程度□生活自理障事碍程度
项
信□延伸歇工留薪期确认□配置协助用具确认，申请配置项目
息申请主体 ( 请在□内打√，单项选择) ：
栏
□1、用人单位□ 2、工伤员工或许其近家属□3、社会保险经办机构
判定科目（请在□内打√选择 )
□1 骨科、烧伤科□ 2神经科、精神科□ 3职业病科□4眼科□ 5耳鼻喉科□6 其余
自己承诺：以上内容及所附其余材本单位承诺：以上内容及所附其余材料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关料均真切有效，若有虚假，愿肩负有关法法律责任。

律责任。

申请人署名（盖印）：申请单位署名（盖印）：
年月年月日日。