护理文件书写质量检查记录（100分）
科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分
体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、漏记。3、体温超37.5℃，日测4次，正常3天后，按常规执行，体重每周一次4、高热病人有物理降温后体温，重症患者、新生儿日测体温至少4次（20分）1.有漏测、漏记一处扣2分2.内容有错误或伪造数据一项扣4分3.其他一处不正确扣2分。
长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，护士执行与签名及时、正确。皮试结果及时查看（10分）1.医嘱内容不准确扣2分2.执行医嘱有误或不及时扣3分3、皮试查看不及时扣5分
危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹清楚，填写齐全、无空项。2.日期、时间填写格式正确、规范。如：2015-1-5或2015年1月5日3.病情观察准确、及时，记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措施记录及时、体现连续性，每班有小结、24小时有总结；记录频次符合医嘱、病情需要。4.各项监测数据记录正确、及时，与医嘱、患者情况相符，无漏项。5.每次记录有签名，实习或进修护士书写的由带教老师审阅签名（20分）1.记录内容与实际不符一处扣5分。
2.监测数据不正确、出入量不准确一项扣2分。
3.其他一处不正确扣3分。
手术护理记录单
1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹清楚。
2.器械敷料清点准确、真实填写器械、敷料名称与数量，无涂改。
3.术后巡回护士即时完成记录，器械护士与巡回护士签名清楚、规范、无涂改（10分）器械敷料清单、记录不准确一项扣5分，其他一处不正确扣3分。
护理评估表及记录单
1.眉栏项目填写完整、正确。
2.评估表填写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，与患者实际情况相符，评估日期填写正确。
3.护理记录日期、实际填写规范；首次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护理措施和效果记录内容客观、真实、及时、连续，能反映患者病情动态变化；护士签字清楚（20分）1.缺项一处扣2分
2.评估不全或与病人不符扣2分
3.记录与病情一处不符扣3分
4.其他一处不正确扣3分。
护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏
项。2.字迹清楚无涂改。3.交班内容真实、
客观使用医学术语，重点突出。4.护士长
每天检查后签名（15分）
一项不正确扣3分各种交班本交接正确及时，签全名（5分）少一次签名扣1分
住院患者分级护理质量检查记录（100分）
科室检查人年月日（合格≥85分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分
患者的护理级别符合《综合医院分级护理指导原则》的要求，与病情和生活自理能力相适应。住院病人一览表上分级护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱单一致（30分）一项做不到扣10分
特级护理： 1.设专人24小时护理，严密观察病情变化和生命体征，随时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压； 2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病情需要制定周密准确护理计划，做好记录； 3.正确记录24小时出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施； 5.由护理人员落实生活护理，为保持患者的舒适和功能体位； 6.实施床边交接班，备齐急救药品和器材，严格执行消毒隔离制度（40分）现场查看病人及护理记录
一项做不到扣5分
一、二级护理：按1、2小时巡视患者一次，根据病情，测量生命体征，根据医嘱，正确实施治疗、用药措施，正确实施基础护理和专科护理：如口腔护理、压疮预防和气道护理、管道护理等，实施安全措施为患者提供适宜的康复、健康指导（30分）查看1位病人、抽查1份病历
一项做不到扣5分
危重患者护理质量检查记录（100分）
科室检查人年月日（合格≥90分）得分评价要点/分值扣分标准存在问题扣分
患者被安臵到抢救室或监护室，病室内空气新鲜、无异味（5分）一项做不到扣5分
患者卧位舒适、安全、符合治疗和护理需要，床单位清洁、干燥、无皱折（5分）一项做不到扣2分
患者头发整洁，手、足干净，指、趾甲无污垢，口腔清洁、无异味、无糜烂、口唇无干裂，皮肤清洁、无破损，会阴/阴道口、肛门清洁（14分）一项做不到扣5分
留臵的各种管道清洁、通畅、有标识、
固定正确，护理到位，患者使用的医
疗仪器清洁、安全，运转正常（10分）
一项做不到扣5分
有预防并发症发生的护理措施，无护
理并发症发生（6分）
一项做不到扣6分
有保护患者安全的具体措施，方法正确、有效（5分）一项做不到扣2分
及时、正确执行医嘱，按时完成各项
治疗（10分）
有误一处扣5分
依据护理常规观察病情、实施专科护理，所采取的护理措施及时、正确（10分）一项做不到扣5分
按照病情、医嘱要求准确测量和观察生命体征，出/入量、病情，重症护理记录符合要求（5分）记录不正确一项扣2分
特殊检查、治疗应及时告知患者/家属，外出检查、治疗有专人陪送（5分）一项做不到扣3分
配备所需的抢救药品与抢救器械（5
分）
少一项扣2分
监护仪主要参数、显示信息能正确反映患者的生命指数（6分）监测数字不准一项扣3分
呼吸管路连接、气道湿化、人机协调、主要参数、报警信息适合患者需要（8分）一项做不到扣4分
注射泵、输液泵位臵固定正确、安全，速度符合医嘱（6分）一项做不到扣3分
基础护理质量检查记录（100分）
科室检查人年月日（合格≥85分）得分
评价要点/分值扣分标准存在问题扣分
1、床单位使用规范、保持整洁、无污迹、血迹，患者卧位舒适（10分）一项做不到扣5分
2、患者口唇无干裂、口腔黏膜无糜烂，头发、胡须、指（趾）甲短无污垢，皮肤、口腔、手、足、头发、会阴清洁、无异味（20分）一项做不到扣2分
3、活动受限的患者有防止压疮、烫伤、静脉炎等相关护理措施、无合并症发生（10分）无预防措施一项扣5分，有合并症不得分
4、幼儿、年老体弱、衰竭、躁动者有保护措施和警示标识（10分）无保护措施扣5分无警示标识扣2分
5、患者的各项治疗、检查、化验能按医嘱及时正确落实。未按医嘱执行一次扣5分
6、各种管道保持通畅、清洁、固定牢固，护理措施到位，无合并症（10分) 一项做不到扣2分，有合并症不得分
7、保证患者了解并执行在治疗过程中的饮食、检查、用药、手术（分娩）前、后等有关的注意事项（10分）一项不知晓扣3分
8、患者的各项治疗、护理情况能及时、准确记录，并做好交接（10分）记录不完善一项扣2分
