【精选表格】费用索赔申请表

工程项目费用索赔申请表1
工程名称: 编号:
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。

工程项目费用索赔审批表2
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一
份。

工程项目工期索赔申请表3
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。

工程项目工期索赔审批表4
工程名称: 编号:
说明：1、在需要选择的栏中的“”内作标识“√”。

2、本表一式三份，由监理工程师填制，发包人、监理单位、承包人各存一份。

医疗保险索赔表【正文】医疗保险索赔表一、个人基本信息姓名：性别：身份证号码：出生日期：手机号码：家庭地址：邮政编码：二、医疗保险信息医疗保险号码：医疗保险起始日期：医疗保险终止日期：所属保险公司：保险合同号码：三、就诊信息就诊日期：就诊医院：就诊科室：主要病症描述：四、费用明细1. 门诊费用项目名称金额（元） ------------------------------------------------诊疗费检查费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计2. 住院费用(如有住院费用，请填写以下内容)入院日期：出院日期：住院天数：项目名称金额（元）------------------------------------------------床位费医疗费手术费化验费药品费其他费用------------------------------------------------总计五、诊断结果请填写医生出具的诊断结果，如有附加说明请注明：六、申请理由及附加材料请简要描述您申请医疗保险索赔的理由，并附上相关医疗记录、医生诊断证明、费用发票等材料。

七、个人签名盖章申请人签名：日期：八、医院审核医院盖章：日期：九、保险公司审核保险公司盖章：日期：备注：请在规定的栏目内填写内容，若有附加材料，请务必在申请表格上注明，并附上相应的材料。

请保证申请信息的真实性，如信息不实，将影响索赔处理。

感谢您的配合与支持！。

医疗保险索赔申请表(标准版)医疗保险索赔申请表 (标准版)申请人信息- 姓名：_______________________- 身份证号码：___________________- 手机号码：___________________- 邮箱：_______________________- 家庭住址：___________________就诊信息- 就诊日期：___________________- 就诊医院：___________________- 就诊科室：___________________- 主治医生：___________________- 就诊原因：___________________保险信息- 保险公司名称：___________________- 保险单号：___________________- 保险生效日期：___________________- 保险失效日期：___________________- 保险费用：___________________病历信息- 病历编号：___________________- 诊断结果：___________________- 医生建议治疗方案：___________________- 所需药品/治疗项目：___________________- 预计治疗费用：___________________申请理由请在此介绍申请理由，具体说明您所需要的保险索赔金额以及理由。

____________________________________________________________________________________________________________________________附件清单请列出所附带的所有文件，如病历、收据、处方等。

- ___________________________- ___________________________- ___________________________- ___________________________签名- 申请人签名：___________________ - 日期：___________________。

保险索赔申请表投保人姓名：________________________证件类型：________________________证件号码：________________________联系地址：________________________联系电话：________________________电子邮箱：________________________被保险人姓名：________________________关系与投保人：________________________出险日期：________________________出险地点：________________________出险原因：________________________索赔理由及描述：请您详细描述事故经过及相关情况，以便保险公司能够准确了解索赔事宜。

（范例：在xx日期，我因xx原因发生了一次车辆事故。

车辆遭受了较大损伤，我本人也受到了一定的轻伤。

具体事故经过如下：先是xxx，然后发生了xxx，最终导致了车辆的损害以及我个人受伤）索赔金额申请：请在下面填写您对索赔金额的估计，包括物品损失、医疗费用、交通费用等。

请务必提供详细的费用明细。

物品损失：________________________医疗费用：________________________交通费用：________________________合计金额：________________________附件清单：请在下方列出所有提供的相关附件清单，如照片、事故报告、医院收据等。

请务必保证清单的准确无误。

1.________________________2.________________________3.________________________4.________________________5.________________________声明与签署：投保人声明以上所填写的信息真实有效，并同意保险公司对该索赔进行调查核实。

车辆事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
联系电话：
常住地址：
车辆事故信息：
事故时间：
事故地点：
事故经过描述：
车辆信息：
车牌号码：
车辆型号：
车主姓名：
车辆保险信息：
保险公司名称：
保单号码：
投保险种：
保险有效期：
事故责任认定：
详细说明事故责任认定情况，并附上相关证据：
个人损失及索赔需求：
1. 直接经济损失：
描述您的直接经济损失，包括但不限于医疗费用、车辆维修费用等，附上相关票据或证明文件。

2. 财产损失：
描述您的财产损失，包括但不限于车辆损坏、物品损失等，附上相
关票据或证明文件。

3. 误工损失：
如果因事故而导致您无法正常工作，造成了误工损失，请描述具体
情况并附上相关证明文件。

4. 精神损失：
如果因事故而导致您遭受精神上的伤害或痛苦，请描述具体情况并
附上相关证明文件。

5. 其他损失：
如果您有其他与事故相关的损失，请详细描述并附上相关证明文件。

申请人声明：
本人承诺申请表中所述信息真实有效，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，愿意承担相应责任。

申请人签名：
日期：。

医疗保险索赔申请单员工签名（中文）：提交日期：Signature of Employee（CHN）Date索赔须知1．请尽可能清楚、完整、正确地填写索赔申请单上每一栏，以便您的索赔申请能准确、迅速地在保险公司得到赔付.Please fill in the each blank with information clearly, completely and correctly; In order to speed up your claim application, please notice.2．请您一定填写员工编号或者身份证号码，员工与家属请分开填写索赔申请单.Please fill in …Employee Code‟;separate employees‟ application from dependants‟.3．每日就诊费用请分栏填写;合计栏请填写本次索赔的所有收据数量与金额.Please fill in the number and the amount of each Medical Receipt separately according to the medical consultation dates.Fill in the “Total” blank with total number and the amount of each Medical Receipt.4．每日就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并按顺序钉附在索赔申请单后，请勿粘贴。

Stapling the Medical Receipt(s) with relevant diagnostic documents on the back of this claim form according to the medical consultation dates，Please do not stick the paper.5．索赔时请提供以下单据：门诊：收据原件以及药品明细清单（北京地区员工需提供处方原件）、病历复印件、检查/化验报告单复印件住院：收据原件、医疗费用明细清单原件、诊断证明/出院小结原件Please provide these documents when claiming:Outpatient: Original Medical Receipt(s) and details of medicine (the employee in Beijing need to provide the original prescription(s))、Copy of medical record、Copy of Medical Examination and laboratory Report(s) Hospitalization: Original Medical Receipt(s)、Original Details of hospitalization espense(s)、Original certificate of diagnosis issued by the hospital6．如果收据原件已提交第三方索赔，可提供第三方返回的费用分割单原件及上述资料的复印件索赔.If your original reception(s) or invoice(s) had already provide to the third party for reimbursement, you can claim to Chinalife by original certification of indemnity proof and copies of documents mentioned above.7．若需要退回收据原件(仅限家属)向第三方索赔，请同时提供退回单据的复印件。

建筑工程索赔申请表
申请人信息：
姓名：
联系电话：
通讯地址：
电子邮件：
项目信息：
项目名称：
项目地址：
合同编号：
工程起止日期：
索赔明细：
1. 索赔原因：
详细描述索赔原因并提供相关证据，包括但不限于合同文件、工程进度表、工作日志、通知函件等。

2. 索赔金额计算及事项说明：
a) 直接损失：
列出由于合同履行过程中发生的直接损失，例如材料损失、设备损坏等，并备注相关费用计算细节。

b) 间接损失：
列出由于合同履行过程中带来的间接损失，例如额外工期、人工增加等，并备注相关费用计算细节。

c) 其他索赔：
如有其他索赔事项，例如合同违约金、延期费等，请列出详细说明并备注相关费用计算细节。

3. 支付要求：
具体说明索赔款项的支付要求，包括支付方式、款项分期安排等。

4. 鉴定或评估：
如需鉴定或评估索赔事项，请在此说明，并提供相关鉴定或评估机构的资质证明及联系方式。

5. 附件清单：
请在此列出所附相关文件的名称及数量。

承办单位意见：
（承办单位填写）
日期：承办单位盖章：
回复人：
（回复人填写）
日期：回复人签字：
请将此申请表于7个工作日内回复申请人。

申请人确认：日期：申请人签字：。

、费用索赔申请表(二)
1. 什么是费用索赔申请表？
- 费用索赔申请表是一种用于申请费用赔偿的表格。

- 通常用于公司、机构或个人向相关方面申请因特定事件而产生的费
用赔偿。

2. 费用索赔申请表的填写要点有哪些？
- 确认申请人和被索赔方的基本信息，包括姓名、联系方式、地址等。

- 详细描述事故或事件的经过，包括时间、地点、原因等。

- 列出因该事件产生的费用，包括直接费用和间接费用。

- 提供相关证明材料，如发票、收据、合同等。

- 申请人应签字确认申请内容的真实性和准确性。

3. 费用索赔申请表的注意事项有哪些？
- 填写申请表时要注意语言的准确性和简明扼要。

- 提供的证明材料应真实有效，如有虚假材料将影响申请结果。

- 在申请过程中应保持良好的沟通和协商态度，尽量达成双方都能接
受的赔偿方案。

- 如无法达成协议，可以考虑通过法律途径解决争议。

4. 费用索赔申请表的申请流程是怎样的？
- 确认事件发生后，及时准备相关证明材料和费用明细。

- 填写费用索赔申请表，包括申请人和被索赔方的基本信息、事故经过、费用明细等。

- 将申请表和证明材料提交给被索赔方，等待对方回复。

- 如双方无法达成协议，可以考虑通过调解、仲裁或诉讼等方式解决
争议。

5. 费用索赔申请表的申请结果有哪些可能性？
- 被索赔方同意赔偿全部或部分费用。

- 被索赔方拒绝赔偿费用，申请人可以通过法律途径解决争议。

- 双方通过协商达成一定的赔偿方案，但未能完全满足申请人的要求。

交通事故索赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
联系电话：
家庭住址：
事故信息：
事发时间：
事发地点：
事故经过描述：
对方车辆信息：
车辆所有人姓名：
车辆牌照号码：
车辆保险公司名称：
保险单号：
事故责任：
请简要描述您对事故责任的认定，并提供相关证据（如照片、视频等）：
人身伤害/医疗费用：
请列出您和其他乘车人员的姓名和受伤情况，并提供医疗费用明细和医疗记录：
财产损失：
请详细描述您的财产损失情况，并提供相关证据（如购买凭证、维修费用明细等）：
其他索赔要求：
请列出您对其他方面的索赔要求，并提供相关证据（如收入损失证明、精神损失证据等）：
陈述与声明：
在此我声明以上提供的信息和证据真实有效，并承担由此带来的法律责任。

如有不实之处，我愿意承担相应的风险与后果。

申请人签名：
日期：。

团险索赔申请表（门诊与住院适用）投保单位：保险单编号：第一部分：申请人一般资料申请人姓名（必填）：性别（必填）员工号：国籍(必填)证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期限（必填）：员工目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：邮政编码：联系电话（必填）：E-mail：第二部分：被保险人基本资料（如果被保险人为员工本人，无需填写此栏）被保险人姓名（必填）：性别（必填）：与申请人之关系□配偶□父母/子女□监护人国籍（必填）证件类型（必填）：证件号码（必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□证件有效期（必填）：目前职业（必填）：工作地址/居住地址（必填）：联系电话（必填）：如果是双职工子女，请填写另一方姓名及证件号：另一方员工姓名：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□第三部分：保险金转账授权（如保险金转入申请人账户，且被保险人为成年客户时，以下内容必须填写和确认:本人授权中意人寿保险有限公司将赔付款项划入申请人已在贵公司指定的银行账户。

第四部分：疾病/ 意外适用(门诊或住院)费用类别填写：1-门诊；2-住院；3-生育；4-体检；5-其他诊治日期费用类别病因就诊医院收据数量其它单证、文件发生金额（账单总金额）合计：索赔收据数量：张索赔总金额：□门诊费用：￥□住院费用：￥□生育费用：￥反保险欺诈提示最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：[刑事责任] 进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。

保险事故的鉴定人、证明人故意提假的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，以保险诈骗罪的共犯论处。

[行政责任]进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供的证明文件，为他人诈骗提供条款件的，也会受到相应行政处罚。

[民事责任]投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任。