护理文件书写PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环是指不断地进行计划、执行、检查和调整的过程，以提高工作的效率和质量。

在居家养老护理中，质量文件的书写对于护理工作的质量和效率具有重要的影响。

本文将从PDCA循环的角度探讨如何运用其原理来改进居家养老护理文件的书写质量。

第一步：计划（Plan）我们需要制定一个明确的计划，确定要达到的目标和改进的方向。

在居家养老护理中，文件的书写质量不仅仅涉及语法和格式，更重要的是是否能准确、清晰地传达护理信息，以及是否能满足法律法规和医疗标准的要求。

我们的计划应包括以下几个方面：1.明确文件书写质量的标准和目标：比如规范的格式、清晰的内容、准确的信息、完整的记录等。

2.分析当前的问题和瓶颈：对目前文件书写质量存在的问题进行全面的分析，找出最主要的问题和影响最大的因素。

3.确定改进的重点和方向：根据分析的结果，确定哪些方面需要改进和怎样改进，比如提高护理记录的准确性、改善文件书写的可读性等。

第二步：执行（Do）在执行阶段，我们需要根据计划制定具体的实施方案，通过训练、指导和监督来提升护理人员的文件书写质量。

1.培训和指导护理人员：为护理人员提供相关的文件书写培训和指导，包括语法、格式、术语的规范使用、护理记录的要求等。

2.建立文件书写质量的考核机制：建立一套文件书写质量的考核标准和机制，定期对护理人员的文件进行检查和评估，及时发现问题并采取纠正措施。

3.建立沟通机制：与护理人员和家属建立良好的沟通机制，及时了解他们的需求和意见，根据实际情况调整文件书写标准和要求。

第三步：检查（Check）在检查阶段，我们需要对执行的效果进行评估和检查，看是否达到了预期的改进效果。

1.收集数据和信息：比如护理记录的准确性、可读性、完整性等数据，以及护理人员和家属对文件书写质量的评价和反馈信息。

2.分析和比对数据：对收集到的数据和信息进行分析和交叉比对，找出改进的成效和不足之处。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
PDCA循环是指计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和改进（Act）的循环过程，主要用于持续改进和提高质量。

在居家养老护理文件书写质量方面，可以运用PDCA循环来不断改进和提高。

在计划阶段，需要明确目标和要求。

确定文件的编写目的、使用范围和读者群体，明
确要求文件内容的完整、准确、明确，以及格式规范等方面的要求。

制定合理的计划和时
间表，确保按时完成文件编写。

在执行阶段，根据计划编写文件。

编写文件的过程中，需要按照预先制定的计划进行，确保内容的准确性和完整性。

要注意语言简练、清晰易懂，避免使用专业术语或缩写词，
以免读者理解困难。

在检查阶段，对编写好的文件进行审核和检查。

可以邀请其他护理人员或专业人员进
行审查，找出存在的问题和不足之处。

对于内容不准确或不明确的地方，进行修改和完善，确保文件的质量。

在改进阶段，根据检查的结果进行相应的改进措施。

根据检查人的反馈意见，对文件
进行修改和优化，进一步提高文件的质量。

可以与其他配套的文件进行对照，确保文件之
间的一致性和统一性。

通过持续地运用PDCA循环，可以不断改进和提高居家养老护理文件的书写质量。

也要注重与其他配套文件的一致性和统一性，确保整个居家养老护理文件体系的质量和可行
性。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量随着我国人口老龄化现象的加剧，居家养老护理服务越来越受到人们的关注。

而居家养老护理文件的书写质量对提供高质量的护理服务至关重要。

为了改进居家养老护理文件书写质量，可以运用PDCA循环方法进行持续改进。

PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、行动（Act），是一种四个阶段循环的持续改进方法。

下面我将运用PDCA循环来改进居家养老护理文件书写质量。

计划阶段。

在这个阶段，需要明确目标和要求。

目标可以是提高居家养老护理文件的准确性和规范性，要求可以是按照相关法规和规定进行书写。

接下来，可以收集和整理相关法规和规定，并制定书写规范和流程，明确书写要求和注意事项，为文件书写提供明确的指导。

然后，执行阶段。

在这个阶段，需要按照计划进行文件书写。

文件书写者应当按照规定的流程和要求进行文件书写，并在书写过程中注意准确性和规范性。

可以使用技术手段，如使用电子模板或软件进行辅助书写，提高书写效率和准确性。

接下来，检查阶段。

在这个阶段，需要对书写的文件进行检查和评估。

可以安排专门的人员进行文件的审核，检查是否符合规定的书写要求和流程。

可以进行文件的自检和互查，发现问题及时纠正。

对于发现的问题，应当进行记录，并进行分析，找出问题产生的原因。

行动阶段。

在这个阶段，需要根据检查阶段的结果，采取相应的措施进行改进。

可以针对问题进行整改，并完善文件书写规范和流程，以预防问题的发生。

还可以提供培训和指导，加强对文件书写的培训，提高书写者的专业水平和意识。

经过一轮PDCA循环后，应当进行评估和总结，看是否达到了预期的目标和要求。

如果达到了预期，可以进行下一轮的PDCA循环，进一步改进；如果没有达到预期，可以针对问题进行调整和改进，再进行下一轮的PDCA循环。

运用PDCA循环方法可以有效地改进居家养老护理文件的书写质量。

通过明确目标和要求，制定规范和流程，进行书写并检查评估，最后进行改进措施，不断循环往复，可以不断提高居家养老护理文件的书写质量，为提供高质量的护理服务提供有力的支持。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环（Plan，Do，Check，Act）是一种管理方法，可以有效地改善过程，提高效率和质量，推动持续改进。

在居家养老护理中，书写质量是一个很重要的方面，因为好的书写可以帮助护理员更好地了解老人的状况和需求，提高护理质量。

本文将介绍如何运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量。

一、Plan（计划）首先，我们需要明确要改进的目标和方向。

在这个阶段，我们需要分析目前的书写情况和存在的问题，确定需要改进的方向和目标，并确定改进措施。

具体而言，可以采用以下步骤：1. 分析目前书写的情况：护理员的书写习惯、书写内容的准确性和完整性等方面进行分析，以了解当前存在的问题。

2. 确定改进目标：将分析结果与实际需求进行比较，确定需要改进的目标，并确定量化指标，如提高书写准确性，并将目标与时间节点相结合，以确保改进目标的明确性和实施可行性。

3. 制定改进措施：在确定改进目标后，需要寻找适当的解决方案。

可以采用以下措施：（1）规范护理记录表：制定标准的护理记录表格，通过说明文档或培训方式告知护理员需要在表格中填写什么内容和填写规范。

（2）加强护理员培训：为护理员提供专业化的培训，提高他们的技能水平和知识储备，并针对书写规范、内容填写等方面进行培训。

（3）建立质量评估制度：建立居家养老服务质量评估制度，通过定期评估，及时发现评估不良事件，收集评估意见，进一步完善护理记录表，激发护理员参与改进的积极性。

二、Do（实施）在计划阶段确定了改进措施后，需要执行这些措施。

在执行时，需要做到以下几点：1. 全员参与：在居家养老护理服务中，每个护理员都承担着重要的职责。

因此，他们都需要理解和支持整个改进计划的实施，积极地参与改进行动。

2. 按照计划执行：根据以上制定的改进措施，在规划的时间内完成改进任务。

3. 搭建良好的沟通平台：加强与老人、家属、服务机构之间的沟通，充分了解老人的需求和意见，确保护理记录内容的准确性和完整性。

提高护理文件书写合格率持续改进案例一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题,如文件涂改较严重,字迹潦草难以辨认,未按规定及时完成病历,缺少客观性、连续性,主观判断性语言较多,不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果,医护记录不一致,药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多,如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等;因此,为提高护理人员的护理文件书写的合格率,成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组,通过调研、数据收集、总结分析,提出改进措施,并评估改进效果等活动,以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%;二、成立以护理部负责的质量改进小组;表1 质量改进小组CQI成员名单三、明确现行制度,查阅相关规范;1、依据病历书写基本规范、江西省护理文件书写规范及九江学院附属医院护理文件书写质量标准进行评价,满分100 分,≥95 分为合格;2、根据三甲评审条款5.3.11.1,按照病历书写基本规范书写护理文件,定期质量评价,对护理文件的质量有追踪评价和持续改进;四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：12014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估2014年1月-3月时间检查份数不合格份数不合格率% 2014年1月54 0 02014年2月54 32014年3月54 3总计162 6图1 护理文件书写不合格率趋势图2存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图,见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对江西省护理文书书写规范不了解,对电子病历系统使用不熟悉,科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严,出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够;五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%;2、针对护理文书质控中的问题改进措施：1对存在的问题进行汇总、分析,对于发生较多,较严重的问题质控会上重点强调,要求全院科室引起注意;2建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护理文书书写规范、质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项护理记录专科内涵等方面加强培训,护士长重点质控;3建议各科护士长针对科室专科情况制定本科室护理记录模板方便护士使用;4收集各科意见建议与信息科沟通,不断完善电子病历系统;六、拟定改进计划阶段利用甘特图绘制计划表,见下表：表5 提高临床护士文书书写合格率质控项目计划表备注：表5为2014年4月上旬护理文书质控项目计划表,4月中旬、下旬及5月、6月上中下旬与该表基本一致,特殊情况可动态调整;七、实施阶段1、四级质控护理部组织成立以高级职称护理人员组成护理文书质量管理控制小组,,负责全院护理文书质量管理;各病区建立以护理骨干和护士长组成的护理文书质量管理小组,负责病区的护理文书质量管理;形成以护理部为核心,护士、护士长、科护士长、护理部四级质量控制组织;各临床科室、护理部均建立护理文书检查缺陷登记本,对护理文书书写缺陷进行登记、排名;在四级质控组织中,护士把好书写关,护士长把好现病历关以及出科病历关,保证不合格的病历不出科;在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查,从而减少护理文书带着问题归档,并及时发现和弥补临床工作中治疗护理规范与常规落实过程中的不足与缺陷;2、知识培训由护理部组织对各级护理文书质量管理控制小组的成员进行PDCA管理知识培训,使每位成员都熟悉PDCA管理知识,并能熟练运用于护理文书质量管理中;3、学习法律知识学会自我保护,医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训,护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度,对护理人员进行安全教育,使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任,及自己的权利和义务,工作中能够尊重患者的基本权利,依法保护患者的权益;4、学习与考核新电子病历系统使用、护理文书书写格式说明、护理文书质量管理制度、护理文书质量控制标准及评分细则打印成册,下发各科室,定期组织学习,并进行理论考核;病区护士长或护理文书质量管理护士负责组织培训学习,使每位护士熟悉护理文书的质量要求,护理部组织护士长根据病区专科情况,制定专科护理文书书写要求及质量管理措施,专科疾病护理文书书写模板;5、团队精神教育加强团队精神教育,注重医护间的合作与沟通,工作中建立医护间相互理解、相互支持的密切合作关系,多交流、多沟通,保证医护记录的一致性;八、检查阶段1、平时检查责任护士每天进行自查自评,自我完善；护士长每天对危、重、一级护理病人、手术、新人院及有特殊病情变化、特殊用药、特殊治疗的病人进行检查落实,并对每日出科病历进行检查签名;2、每月检查护理部质控组成员每月月末到病案室抽查各临床护理单元出院病历每科3份,并把抽查中存在的问题及改进措施及时反馈给各临床护理单元;九、处理阶段1、各病区自查后对存在的问题通过晨会点评及每月质量讲评会进行讲解、规范,并与护士奖金挂钩；2、护理部每月抽查后以临床护理单元为单位按分数排名,并在每月的护士长例会上进行总结、分析、讨论,将突出问题进入下一个PDCA循环,持续改进护理文书书写质量;对护理文书书写排名第一的临床科室发放“护理文书书写规范病房”流动奖牌,并于每年年底评出全年获得流动奖牌次数最多的前三名,与奖金挂钩;3、PDCA改进项目完成后,以质量改进记录表进行总结归档,见下表：。

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

1提高护理文件书写质量一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程：2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥98%；计划完成时间3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名；②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗；③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； ④N 1N 0级护士对使用电子病历系统不够熟悉；⑤质控护士没有起到督促作用4、鱼骨图解析：2三、拟定改进方案1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到100%，合格率达到95%2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字；②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单，下班前检查有无漏项；③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板；④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重点强调，要求全科引起重视；⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查2—4份病历； ⑥建立《护理文件检查缺陷登记本》，有护理文件质控小组负责缺陷登记，各当班护士及时翻阅并订正错误四、实施过程：1、 2、，并选出护理文件质控小组成员（毛翔、李剑、张艳红） 3、注：十月中下旬每日抽查在架病历4份，共检查在架病例60次（包含重复病历）护理文件质控持续改进前后对比见下图护理记录单漏签名护理文件漏打印六、小结、再优化：1、在架病历护理文件书写完善率大幅提高； 2、定期对全科室尤其新护士进行护理文件书写培训；3、工作负荷大时宣教单及评估单仍有漏写现象，此点可以继续PDCA 进行持续改进。

运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量随着社会的迅速发展和人口老龄化的加剧，居家养老护理服务成为了一项广泛而重要的社会事业。

在居家养老护理中，文件书写质量对于服务质量和安全性都有着至关重要的作用。

如何运用PDCA循环来改进居家养老护理文件书写质量成为了大家共同关注的问题。

PDCA循环是指不断地进行计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和行动（Act）的过程，通过这一过程来不断改进工作质量。

在居家养老护理中，运用PDCA循环来改进文件书写质量，可以通过以下几个方面来实施：一、计划（Plan）首先需要制定一个明确的计划，确定改进文件书写质量的目标和计划。

可以从以下几个方面展开计划：1. 调研分析：通过对现有文件书写质量的调研分析，确定目前存在的问题和不足之处，为进一步改进提供基础数据支持。

2. 制定目标：在调研分析的基础上，确定改进文件书写质量的目标，例如提高书写的规范性和准确性等。

3. 制定改进方案：根据目标确定改进文件书写质量的具体方案和方法，例如加强文件书写培训、建立规范的书写标准等。

二、实施（Do）在制定计划后，需要开始实施计划，将改进方案付诸行动。

可以通过以下几个步骤来实施：1. 培训教育：对居家养老护理工作人员进行书写规范培训，使其了解和掌握文件书写的规范要求和技巧。

2. 规范制度：制定书写规范标准，明确文件书写的要求和标准，建立起完善的文件书写制度。

3. 强化监督：加强对文件书写质量的监督和检查，发现问题及时纠正，并对违规者进行必要的指导和培训。

三、检查（Check）在实施改进方案之后，需要进行定期的检查和评估，以确保改进方案的有效性和实施情况。

可以通过以下几种方式来进行检查：1. 文件审核：定期对已书写的文件进行审核和评估，检查是否符合书写规范标准，发现问题及时纠正并加以改进。

2. 满意度调查：通过对居家养老护理服务对象的满意度调查，了解他们对文件书写质量的评价和需求，为改进提供参考意见。