胸腔穿刺（液体）Thoracentesis 操作目的：
1．诊断作用：少量抽取胸腔内液体标本，做检测，以明确胸腔积液原因。
2．治疗作用：抽出胸腔内液体，促进肺复张，达到治疗作用。
适应症：
1．胸腔积液需要明确诊断。
2．大量胸腔积液产生呼吸困难等压迫症状，需要抽出液体缓解症状。
3．胸腔内给药。
禁忌证：
1．对有凝血功能障碍或重症血小板减少者应慎用，必要时可补充一定量的凝血因子或血小
板，使血液的出凝血功能得到部分纠正后，再行胸腔穿刺。
2．穿刺部位有感染
操作前准备：
1．患者准备
1)测量生命体征（心率、血压、呼吸），体力状况评价。
2)向患者解释胸穿的目的，操作过程，可能的风险。
3)告知需要配合的事项（操作过程中避免剧烈咳嗽，保持体位，如有头晕、心悸、气促
等不适及时报告）。
4)签署知情同意书。
注意：术前沟通、确认知情同意很重要。
2)其他：注射器(2ml 或5ml 的1个，20ml 或50ml 的1个)，-500ml 标本容器2个，胶
布1 卷，1000ml 量筒或量杯1个；有靠背的座椅1个；抢救车1个；无菌手套2 副。
3．操作者准备
1)需要2 个人操作。
注意：医护配合，2 人操作。
2)操作者洗手，准备帽子、口罩；助手协助患者体位摆放，观察穿刺过程中患者情况等。
3)了解患者病情、穿刺目的、胸片情况。
4)掌握胸腔穿刺操作相关知识，并发症的诊断与处理。
操作步骤：
1．体位
1)常规取直立坐位，上身略前倾，必要时双前臂合抱或将前胸靠在床头桌上，以使肋间隙能够充分暴露
2)卧床患者，可以采取仰卧高坡卧位，患侧略向健侧转，便于显露穿刺部位。
2．穿刺点选择
1)操作前再次核对患者，核对左右侧。
2)穿刺点主要是根据患者胸液的范围而定，常选择腋前线第5 肋间，
腋中线第6 肋间，腋后线第7 肋间，肩胛下角线第7—8 肋间。
标记穿刺点。
穿刺点避开局部皮肤感染灶。
3)确定后要标记穿刺点。
4) -般通过叩诊结合胸片X 线确定穿刺部位，必要时可通过超声检查来进一步确定穿刺点，及穿刺深度。
甚至在B 超引导下，完成穿刺。
确定穿刺点的3 种方法：
1．叩诊。
2．胸片。
3．B 超。
3．消毒铺单
1)准备：术者戴好无菌手套，在两个消毒小杯内分别放人数个棉球，助手协助，分别倒人少量碘伏。
2)消毒：用碘伏棉球，以穿刺点为中心，向周边环形扩展至少15 厘米。
3)铺巾：无菌孔巾中心对准穿刺点，上方以巾钳固定于患者上衣上。
4．麻醉
1)准备：2ml 注射器或5ml 注射器吸入20%利多卡因或1%普鲁卡因2ml。
2)在穿刺点局部皮下注射形成1个皮丘，将注射器垂直于皮肤表面，沿下位肋骨上缘缓缓刺入。
3)间断负压回抽，每进2—3mm 回吸一次，如无液体或鲜血吸出，则注射麻药，逐层浸润麻醉各层组织，直至胸膜；如有液体吸出，则提
示进入胸腔，记录进针长度，作为下一步穿刺大概需要的进针深度；如有鲜血吸出，且体外凝集，则提示损伤血管，应拔针、压迫、平稳后，更换穿刺部位或方向再穿（有时患者胸壁或胸膜很厚，一般的2ml 注射器或5ml注射器配套的针头长度不够，难以达到胸腔积液的部位，回吸吸不出液体，须更换较长的胸腔穿刺针，才可达到积液部位，抽得积液）。
5．穿刺
1)准备：16号胸穿针或18号胸穿针，尾部连接1 个乳胶管，血管钳夹闭乳胶管，根据麻醉时记录进针深度，在胸穿针上估算出穿刺达到此深度后，留在胸腔皮肤外的穿刺针长度。
2)穿刺：左手绷紧局部皮肤，右手执穿刺针，沿麻醉区域所在肋间的肋骨上缘，垂直于皮肤，缓缓刺入，参考麻醉时记录的进针深度，见有积液流出，停止穿刺，如无液体流出，则改变穿刺角度、深度再穿，直到有液体流出为止。
6．抽液‘
1)用血管钳近贴皮肤固定穿刺针，将乳胶管连接50ml 注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳，负压回抽注射器。
第一次抽得的液体应先留取标本，分别装入各个标本小瓶内。
2)在每次注射器吸满，需排空时，助手需先用止血钳夹闭乳胶管，摘下注射器，排空注射器，再连接上乳胶管，打开止血钳，循环操作，抽吸液体，注意各个连接点要连接紧密，防止漏气产生气胸。
3)如果是诊断性穿刺，则穿刺抽得20～50ml 液体，分别装入各个标
本小瓶内，即完成操作。
如果是治疗性穿刺，则需进一步抽出胸腔内积液，但胸腔积液引流速度不能过快，每
次引流的液体总量应小于1000ml。
4)如有条件，也可以利用套管针穿刺，引流袋引流液体
操作中患者咳嗽
1．提示胸腔积液排放到一定程度，肺已开始复张。
2 咳嗽可能会引起穿刺针刺伤肺，进而引起气胸。
7．拔针
1)在呼气末屏住气，拔除穿刺针。
2)局部消毒，压迫片刻，无菌辅料覆盖，胶布固定。
3)嘱患者平卧休息。
8．穿刺后的观察
1)症状上注意：有无气促、胸痛、头晕、心悸、咳嗽泡沫痰。
2)体征上注意：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。
3)必要时可行胸部X 线检查以评价胸腔残余积液量和除外气胸。
9. 标本处理
记录标本量与性质，将标本分类并标记，然后根据临床需要，进行相应检查。
如：常规、生化、酶学、细菌学及细胞病理学等。
并发症及处理
1．胸膜反应：穿刺中出现头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。
停止操作，平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3—0.5ml。
2．气胸：可由以下原因引起：穿刺过深，伤及肺；抽液体过程中患
者咳嗽，使肺膨胀，被穿刺针刺伤；在更换注射器或拔除穿刺针时气体漏入胸腔。
少量气胸观察即可，大量需要放置闭式引流管。
但如患者是机械通气，气胸可能会继续发展，甚至成为张力性气胸，应注意观察，必要时放置胸腔闭式引流管。
避免气胸应注意：
1．进针不可过深过快；
2.避免患者剧烈咳嗽；
3．更换注射器时防止漏气；
4．拔针时要患者呼气末屏气。
3．复张性肺水肿：胸腔积液引流速度不能过快，每次引流的液体量应小于1000~1500ml。
如果引流量太大，会导致受压肺泡快速复张后引起复张性肺水肿，表现为气促，咳泡沫痰。
治疗以限制入量，利尿为主。
4．腹腔脏器损伤：穿刺部位选择过低，有损伤腹腔脏器的危‘险，故尽量避免在肩胛下角线第9 肋间和腋后线第8 肋间以下进行穿刺。
5．血胸：一般情况下穿刺过程中损伤肺、肋间血管多数可以自行止血，不需要特殊处理。
但偶有损伤膈肌血管，或较大血管，凝血功能差的患者，引起活动性出血，出现低血压、出血性休克，需要输血、输液、闭式引流，甚至开胸探查止血。
6．其他并发症包括：咳嗽、疼痛、局部皮肤红肿感染，对症处理即可。
※胸膜反应
1. 胸膜反应：是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中，
患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。
胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症，通过对患者进行护理干预，胸膜反应可明显减少。
2 2. 原因分析
1）生理因素：胸穿所致的反射性迷走神经功能亢进；统计数据表明：年轻患者对刺激的反应敏感,胸膜反应的发生率明显升高。
在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应的发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激有关；另外，当患者体质虚弱时，则身体的抵抗力反应和控制力反应降低，于是对很小的刺激会发生与刺激强度不成比例的夸大反应；
2）心理因素：由于患者对胸穿过程、目的不了解，存在紧张和恐惧心理；首次胸穿胸膜反应的发生率明显高于再次胸穿者；
3）医源因素：患者对疼痛或是对医生信任度而引起的胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，反复穿刺常导致胸膜反应；
4）疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高；
5）局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低。
3. 处理方法
1）胸穿前详细询问患者既往史，如是否有过手术及对疼痛的耐受性，见到血液是否有头晕、出冷汗、晕倒在地等进行了详细的病史询问，并同时术前给阿托品0.5mg肌肉注射，预防胸膜反应。
2）耐心细致讲解胸穿目的，介绍操作方法及过程，以解除患者的思想顾虑和紧张情绪，并交待注意事项，如穿刺中避免咳嗽、讲话和转动身体，对精神极度紧张的患者适当使用镇静剂。
3）要求实习生、进修生及刚入科青年医生术前多接触患者，取得患者信任。
4）使患者坐在床上拍手抱头伏于舒适小桌上进行胸穿，术前给予支持疗法，鼓励患者进食，防止发生低血糖反应，以便与胸膜反应相区别。
如病情允许先治疗并发症待好转后再行胸穿。
5）准确定位，认真查阅超声检查报告，了解胸腔积液的程度,离体表的距离，有无纤维素渗出等。
穿刺时患者的体位必须和超声定位时保持一致。
局麻、穿刺针尖要锐利、不带钩，沿肋间下缘逐层浸润麻醉，避免损伤血管、神经；着系抽液，不可过多过快，首次不超过700mL，以后每次不超过1000mL。
6）一旦出现胸膜反应，立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。
症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。
对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补充10%葡萄糖500ml。
必要时皮下注射1∶1000肾上腺素0.3~0.5mL,防止休克。
