眩晕诊断与治疗 课件

持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：vestibular paroxysmia（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘(PF)、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural) 激素改变等：偏头痛性眩晕
• 前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。
10/15/2020
周围性、中枢性眩晕区别
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐 持续时间 耳鸣耳聋 眼震情况
周围 重 轻 重 短 常有
中枢 轻 重 轻 长 常无 下述
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
眼震类型 方向变化
周围
水平略扭转 常无垂直
不变
中枢Biblioteka Baidu
纯水平 垂直
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 直线加减速诱发试验 （linear accelerateddecelerated test， LADT） 患者坐于轮椅或平车且保持头位固定， 在水平面 做突然加速或减速运动， 若出现眩晕则提示椭圆囊 病变； 患者乘坐升降梯且头位固定， 升降梯做突然 加速或减速运动若出现眩晕则提示球囊病变。
10/15/2020
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 变位试验（positional manoeuvres）
包括 Dix-Hall-pike试验和Roll test试验， 前者针对 于垂直半规管耳石症，后者则用于诊断水平半规管 耳石症。
10/15/2020
Dix-Hallpike test
10/15/2020
10/15/2020
Michael Strupp.Dtsch Arztebl Int 2013; 110(29–30): 505−16
10/15/2020
10/15/2020
与眩晕相关的传入和传出通路
前庭传入
前庭眼反射
眼球运动
眼震
前庭脊髓内 外侧束
四肢躯干 颈肌张力
倾倒斜颈
眩晕的诊断与治疗
重庆三峡中心医院神经内科 陈胜利
眩晕？头晕？头昏？ 一个常常让医生头晕的话题
10/15/2020
概
念
什么是眩晕 ？
Vertigo
Dizziness (lightheadness)
Disequilibrium
Presyncope
眩晕的特点
① 总是两侧前庭兴奋不一致； ② 总是呈短暂性； ③ 总是运动后加重。
持续时间最重要
Vestibular Paroxysmia
数秒： BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）
数分钟：后循环缺血PCI（TIA） 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
PCI（梗死）/后循环出血、MS
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
头昏
眩晕
头晕
头昏沉和 不清醒感。 高级中枢 大脑皮质
自身或/和外 物按一定方向 旋转、翻滚、 移动或浮沉， 为运动幻觉， 伴恶心、呕吐、 倾倒等。前庭
系统病变。
运动或视物时 出现的自身摇 晃不稳感。多 由视觉、本体 觉、耳石觉相 关系统病变障 碍所引起
10/15/2020
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位 Brown 报道占第2位 Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，眩晕 占老年门诊的81-91%
眩晕诊治的现状
教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 平滑跟踪 （soomth pursuit）
双眼注视并跟随距离面前 30~50 cm 的移动着的指尖或笔尖 等， 视靶从患者一侧30°到另一侧30°的移动时间大约4-5 s （或从上到下） 。眼球运动轨迹若呈现齿轮样的扫视动作 或在左右方向上呈明显的不对称性， 则提示中枢病变， 见 于视觉皮层、 颞中上回、 额叶眼球运动区、 桥脑背外侧核、 小脑、 前庭核或眼球运动核等病变。
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 扫视眼动 （saccades）
双眼在位于两侧 （或上下） 30°的指尖等视靶之间来回迅速地 扫动， 正常者眼球运动迅速且能准确地盯紧视靶， 异常者则表 现为扫视过度或扫视减慢 。扫视过度见于小脑蚓部或与小脑脚 病变， 一侧小脑下脚病变也可引起向同侧的扫视过度， 一侧小 脑上脚病变可造成向对侧的扫视过度。水平扫视的减慢见于同侧 桥脑旁中央网状结构病变， 垂直扫视减慢常见于内侧纵束头端间 质核受累。扫视动作的启动缓慢常见于大脑皮层功能障碍 。
对因治疗
BPPV： 手法复位 PF、SSCD、VP： 手术 PCI： 溶栓、降纤等 MD： 脱水、限盐 VN： 激素治疗
眩晕治疗原则
急性期对症治疗控制眩晕症状（4类药物）
抗组胺类药物：非那根、晕海宁 多巴受体阻滞剂：氯丙嗪 GABA类： 安定 抗胆碱类药物：654-2、阿托品 ---- 缺点：抑制前庭中枢代偿，使用＜72小时
常用辅助检查
前庭诱发肌源性电位
10/15/2020
眼震视图
视频眼震电图
视频眼震电图通过红外视频摄像方法直接记录眼球 的运动，消除了电极易受干扰的缺点。
10/15/2020
眼动检查法
自发性眼震检查法 视眼动检查法 扫视试验 凝视试验 平衡跟踪试验 视动性眼震试验
前庭眼动检查法 冷热试验 旋转试验 位置试验 变位试验
可变
固视 甩头试验
抑制 扫视
不抑制 无扫视
诊断眩晕--病史最重要
The most important step in the diagnosis of vertigo is a .
thorough and detailed history.
问诊内容
1.性质：眩晕？还是头晕？或不平衡? 2.持续时间：秒？分钟？小时？天？ 3.诱发因素：体位改变？压力变化？ 4.发作次数：首次或反复发作? 5.相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6.既往史：耳疾、高血压、糖尿病等 7.其他：偏头痛史、感染史、服药史等
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射 • 甩头试验（head thrust test， HTT）
患者面对检查者而坐， 紧盯检查者的鼻尖并放松 颈部， 将患者头部快速转向一侧 。甩头过程中， 正常人双眼始终能紧盯检查者的鼻尖， 如眼球不 能紧盯目标而出现了捕捉性的扫视动作， 则提示 头甩向侧的周围前庭功能障碍 。
10/15/2020
前庭诱发肌源性电位（VEMP）
前庭诱发肌源性电位(VEMP)是指用高强声刺激球囊并在 紧张的胸锁乳突肌(SCM)上记录肌源性电位来反映人前庭丘脑 通路完整性的一种客观、无创的电生理检查。VEMP检查反映 由球囊到前庭外侧核到脊髓前角细胞到胸锁乳突肌的通路。
10/15/2020
眩晕治疗原则
2、姿势反射 • 直线行走
虽是传统的查体项目， 但患者平衡障碍较轻时， 走直线可能并无异常， 应注意其转身或拐弯时可 能出现某种程度的身体不稳及偏斜。
10/15/2020
必要的辅助检查
影像学检查（头颅MRI、颞骨CT等） 头颅MRI指征：
单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性； 急性眩晕 + 甩头试验阴性； 急性眩晕 + 头痛（尤其是后枕部）； 急性眩晕 + 任何中枢阳性体征 急性眩晕 + 耳聋（无典型MD表现） 进行性听力下降
10/15/2020
眩晕患者的临床体征主要基于前庭-眼反射和前 庭-脊髓反射，常表现为各种眼球震颤、前庭-眼 球反射异常、眼偏斜反应、主观垂直视觉异常和 步态异常。
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 眼球位置 在9个不同的方向上 （直视、 上、 下、 左、 右、 左上、 左下、 右上和右下） 检查， 必要时需要 加做三种遮盖试验 （单眼遮盖法、 遮盖/去遮盖 法和交替遮盖法） 。
BPPV的病因假说
半规管耳石症 (canalithiasis) （常见） 或 (canalolithiasis)
耳石游离于半规管 壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis) （少见）
耳石黏附在壶腹嵴，而非游离在半规管中
BPPV的病因假说
两 种 耳 石 症 模 式 图
各类BPPV的发生比例
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 前庭-眼反射抑制（vestibulo-ocular reflex suppresssion，VORs） 患者平举上肢、 抱拳并伸出拇指， 双眼紧盯拇指， 头部、 躯 干和四肢以匀速同轴转动 （频率约为 0.5Hz） 。正常及周围前庭 病变者， 眼球能始终固视于拇指；转动过程中出现眼球的扫视性 动作， 则为 VORs 试验阳性， 说明前庭中枢通路存在病变。
前庭网状支
自主神经
前庭神经传入通路
周围 中枢
10/15/2020
10/15/2020
平 衡 四 联 系 统
10/15/2020
平衡四联系统
• 四者中的任一系统或大脑皮层感觉中枢发生病变时，将导致四 者的神经冲动不能在大脑协调一致，从而导致晕。
• 单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外） 病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉。
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
10/15/2020
BPPV的最基本表现
位置性眩晕 (positional vertigo) 变位性(positioning)眩晕更合适强调因 体位变化而出现的眩晕发作 A B （而不是指处于某一位置时的眩晕发作） 最常见的体位变化： 躺下、坐起、抬头、低头和平卧翻身
眩晕治疗原则
眩晕恢复期的治疗 促进前庭恢复药物（敏使朗） 加强前庭康复训练 目的： 促进前庭中枢的代偿
改善平衡功能和步态
常见反复发作的眩晕疾病
BPPV+VP 和 MD+MV
1、Benign Paroxysmal Positional Vertigo
BPPV是最常见的周围性眩晕症 （国外：占周围性眩晕的17-20%） （国内：占眩晕门诊的40-50% ） 平均起病年龄：54岁(11-84岁) 女:男=2:1； 107/10万/年
10/15/2020
1、眼位、眼球震颤和前庭-眼反射
• 眼球震颤 （nystagmus） 观察凝视诱发的眼震类型和强度， 注意是否存
在中枢性位置性眼震。上跳性或下跳性眼震、 单纯 旋转性眼震、 非共轭性眼震 （跷跷板样眼震、会聚 退缩性眼震、 分离性眼震等） 、 中枢性位置性眼 震、 周期性交替性眼震和眼阵挛等， 均提示后颅窝 或高颈段病变 。
10/15/2020
2、姿势反射
• Tandem Romberg试验又称Romberg加强试验 一只脚在前， 另外一只脚的脚尖抵住前位脚的足
跟， 余步骤同Romberg试验。周围前庭到桥脑下段之 间的病变， 患者向病灶侧偏斜或倾倒； 桥脑上段以 及中脑病变， 患者向病灶对侧偏斜或倾倒； 丘脑和 皮层病变，患者偏斜或倾倒方向不定。
发作次数的意义
反复发作：BPPV、 Vestibular Paroxysmia (VP) MD、偏头痛性眩晕 (MV)
首次发作（呈持续性）： 前庭神经元炎 (VN) 后循环卒中 (PCI)
神经耳科床旁查体技能属于临床医疗的基本技能，其重要 性远高于辅助检查。国外学者分别应用头颅MRI检查与耳神 经科床旁检查技术，对于急性眩晕患者进行定位诊断，结果 发现，仅依据床边查体而判断为急性脑卒中的敏感性和准确 性明显高于同期的MRI DWI检查的结果。显而易见，与传统 的神经科查体技术一样，神经耳科体格检查技术稍加培训就 能够准确掌握。
后半规管BPPV（PC-BPPV） ：70-90% 水平半规管BPPV （HC-BPPV） ：10-30% 前半规管BPPV （ AC-BPPV ） ： 1-2%
10/15/2020
2、姿势反射 • Unterberger征
又称原地踏步试验 ， 患者将向前方伸出的手指 置于身前并指向检查者， 闭眼并原地踏步 50次， 身体偏转超过15°或倾倒向一侧时则为 Unterberger 征阳性， 临床意义等同于Tandem Romberg试验。
10/15/2020