横山县人民医院
入院患者护理评估表
科室姓名床号住院号
性别：□男□女年龄：职业：名族：籍贯：
文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离婚
医疗费用：□职工医疗□居民医疗□合疗□自费□其他
联系人：与患者关系：联系电话：
入院方式：□步行□扶助□轮椅□平车□背送□抱送□其他
入院陪送：□家人□朋友□其他：
入院诊断：入院时间：年月日时分
入院介绍：□未做□已做□责任护士□主管医生□护士长□同室病友□床旁用具□床单位规范□厕所
□洗漱间□陪人制度□饮食□探视制度
□作息时间□贵重物品保管制度
过敏史□有□无过敏药物：过敏食物：其他：
既往史：□有□无输血史：□有□无血型型
生活习惯：吸烟：□是□否饮酒：□是□否
饮食：一日□餐食欲：□好□一般□差喜食：
睡眠：□正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□药物辅助
大便：□正常□便秘□失禁□腹泻□造口□其他
小便：□正常□尿失禁□尿频□尿急□尿潴留□留置导尿管□其他自理能力：□无需依赖□轻度依赖□中度依赖□重度依赖
四肢活动：□自如□障碍□瘫痪□单瘫□截瘫□交叉瘫
意识障碍：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷
视力：左眼：□正常□障碍右眼：□正常□障碍
皮肤粘膜：□正常□黄染□皮疹□水肿□出血点□破损□溃疡压疮：□无□有分期：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度面积：×c㎡部位：
带管情况：□无□有
沟通能力：□正常□含糊不清□体语□不能表达
资料来源：□病人□家属□其他
护士签名时间
表 1 自理能力分级
A . l Barthel 指数评定量表（表A . 1 )
表 A . 1 Barthel 指数（Bl ）评定量表
A . 2 Barthel 指数评定细则
A . 2 . 1 进食
用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
A . 2 . 2 洗澡
5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0 分：在洗澡过程中需他人帮助。
A . 2 . 3 修饰
包括洗脸，刷牙、梳头、刮脸等。
5 分：可自己独立完成。
0 分：需他人帮助。
A . 2 . 4 穿衣
包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
A . 2 . 5 控制大便
10 分：可控制大便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控。
A . 2 . 6 控制小便
10 分：可控制小便。
5 分：偶尔失控，或需要他人提示。
0 分：完全失控，或留置导尿管。
A . 2 . 7 如厕
包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10 分：可独立完成。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
A . 2 . 8 床椅转移
15 分：可独立完成。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
A . 2 . 9 平地行走
15 分：可独立在平地上行走45m 。
10 分：需部分帮助。
5 分：需极大帮助。
0 分：完全依赖他人。
A . 2 . 10 上下楼梯
10 分：可独立上下楼梯。
5 分：需部分帮助。
0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
