因私出境申请书
中文姓中文名性别拼音姓拼音名
婚姻状况出生日期年月日出生地职务文化程度工作单位单位电话户口所在地
省市区（县、市）户口所属派出所家庭住址家庭电话或手机号码申请事由□定居□探亲□访友
□自费留学□公派留学□商务□就业□个人旅游□结婚
□团队旅游□劳务□继承财产□其他非公务活动（）申请类别□首次申请□护照过期重领（请将旧照上交）前往国家原护照号码有效期至年月日签发地
年龄在十四周岁以下的申请人申办护照需由父母或法定监护人作如下声明和签署：
1、本人是申请人的□父亲、□母亲、□监护人
2、本人同意申请人提出这项护照的申请
本人签名：日期：年月日联系电话：下列人员需按干部管理权限由相关单位出具意见：
1、各级党政机关、人大、政协、人民法院、人民检察院、人民团体在职的国家工作人员，离（退）休的厅（局）级以上领导干部；
2、事业单位在职的（县）处级以上领导干部；
3、列入各级政府人才培养工程的培养人选，享受政府特殊津贴的人员，国家、省有突出贡献的中青年科技人员，具有副部级以上专业技术职务任职资格的专业技术人员；
4、银行、证券、信托、保险等金融机构中层以上干部和重要岗位的人员；
5、承担、参与涉及国家政治、经济、科技、商业、安全等秘密单位的重要岗位，以及离开岗位仍在脱密期内的人员；
6、国有企业中层以上管理人员，国有控股、参股企业中的国有权权代表；
6、所在单位认为有必要列入登记管理的人员。
申请表中所填内容是否属实，是否同意该人申请因私护照？
单位意见: 负责人签名：（单位公章）
联系电话：年月日本人保证申请表中各栏所填内容及所提交的身份证明文件和照片真实无假，如有任何虚假，愿负法律责任。
申请人签名：
年月日
