养生馆顾客档案表格63756
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顾客健康档案
一、基本信息
姓名:性别:年龄:生日:职业:身高:体重:确诊时间:腰围:腹围胸围
住址:联系电话:
通过何种渠道知道本店?
亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状:
1、客户自述:
2、家族史:高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否);其他:
3、过敏史:药物过敏:(是,否);食物过敏(是,否)
4、烟酒史:抽烟(是,否);饮酒(是,否)
5、既往病史:高血压(是,否);冠心病(是,否);糖尿病(是,否);脑血管病(是,否)其他:
6、服用药物:降压药(是,否);心血管病药物(是,否);降糖药(是,否);抗凝药等(是,否);
7、其他:
三、调理需求:
登记人:顾客签名: