肺部感染性病变影像学诊断

病因分类
肺部真菌感染分为原发性感染和继发性感 染。原发性真菌感染又分为外源性和内源性两 大类。
内源性：主要是由于口腔或呼吸道中的寄生真菌， 当机体抵抗力降低或在支气管、肺部原有病变 的基础上侵入肺组织而招致感染发病。
外源性：是指吸入生活或生产环境中真菌孢子引 起炎症或变态反应而发病。继发性真菌感染是 指机体免疫功能低下或失调时，肺部周围器官 感染的真菌蔓延而来，或为远处器官感染的真 菌经血行及淋巴系统播散至肺部而发病 。
国外学者研究表明,患者念珠菌血清抗体滴度变化可 用来进一步验证侵袭性念珠菌病的临床诊断。
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纤维支气管镜检查是另一重要方法。肺部真菌病在 镜下表现为支气管黏膜充血、肿胀、粗糙,部分有局限 性隆起,个腔内见大量灰白色坏死物阻塞，上呼吸道和 下吸道均可累及,引起气道狭窄与阻塞,其病变表现为肿 物颗状、黏膜下的结节、固定的结节、充血的斑片以及 乳头状的生物等多种形式。同时,还可以进刷检、活检、 纤支镜下肺泡冲洗及防污染采样。
诊断标准
国外学者通常以肺组织病理学或肺组织真菌培养作 为确诊依据,而我国通常以痰或支气管灌洗液真菌培养 结果作为诊断依据。
根据卫生部2001年发布的医院感染诊断标准(试 行)[2]: ①除基础疾病表现以外,近期有呼吸道感染加重的表现;②X 线胸片或胸部CT有渗出性改变或有肺部真菌感染相对 特异的改变,如肺曲菌病的X线表现;③血液和肺组织学检 查1次阳性即可确诊;④痰和支气管肺泡灌洗液中找到真 菌菌丝和孢子,或培养出同一菌种≥3次阳性。
有学者认为：采用随机前瞻性经纤维支气管镜采样 研究表明,经纤维支气管镜采样诊断率较高。
现有人提倡ＣＴ引导下定位细针肺穿刺，诊治肺真
菌病，以获得霉菌和受侵肺组织的病理样本，其准确性 更高。
在临床实际工作中,并非所有患者均能得到组织病 理学诊断依据,而临床病情的发展又需要及时诊断和治 疗。因此，动态的影像学资料和对霉菌的影像学认识 对临床的诊断具有重要的意义。
病理基础
肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血 管,形成出血性肺梗死,表现出现典型的影像学 特征。
其机制是,当肺小血管梗塞后局部形成肺结 节或斑片状病灶,常位于肺外带近胸膜处,呈单 发或多发病灶,病灶周围出血,在影像学上表现 为晕轮征;在10～15d后肺结节病灶或肺实变区 开始液化、坏死,影像学上出现空洞或新月征。 上述表现在感染的急性期常见,可作为诊断侵袭 性肺曲霉感染的主要诊断依据之一。另外,两肺 出现毛玻璃样肺间质病变征象,同时伴有低氧血 症,则高度提示肺孢子菌感染的可能性。
临床诊断
影像学表现分为肺炎型、肿块型、曲霉球、胸 膜炎型和粟粒型。
侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小 血管,形成出血性肺梗死,即当肺小血管梗死后 局部形成肺结节或实变病灶,常位于肺外周近胸 膜处,呈单发或多发病灶,病灶周围出血,表现为 实变和晕轮征;约10～15d后肺结节病灶或肺实 变区开始液化、坏死,出现空洞或新月征。上述 表现在感染的急性期常见,而CT是发现肺部病 变的有力武器,可作为诊断侵袭性肺曲霉感染的 主要依据之一。
病原体
国外报道的病原体依次为曲霉、 隐球菌、念珠菌。国内报道真菌感 染的病原菌依次为念珠菌、曲霉、 毛霉、青霉和隐球菌。
临床诊断
临床症状:咳嗽、发热、呼吸困难和胸痛。 体征:肺部湿性锣音和痰鸣音、患侧呼吸音减弱、 呼吸音增粗或正常。在口咽部可见豆腐渣样白苔 附着,不能擦净或擦之可见黏膜破损、出血者,或有 拉丝样白色粘稠痰。 胸部X线或CT检查,提示肺部炎症,可表现为支气管 肺炎的腺泡结节样改变、斑片状渗出性肺炎、块 状结节性病变、空洞性病变，这些肺部病灶在短 期内表现出多样性。 常继发于严重的原发病有:①肺炎或支气管炎;②肺 结核样;③肺脓肿和脓胸;④肿瘤样表现如肺隐球菌 瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等,酷似周围型肺 癌;⑤肺栓塞和肺梗死;⑥其他如弥漫性肺间质性病 变,或类似结节病表现
医学影像科协助临床诊断霉菌肺部 感染的方法
影像学要解决的问题是：怎样早期发现霉菌感染和对 可能发生霉菌感染的患者协助诊断。 对可能发生霉菌肺部感染的患者，应短期复查胸片， 以做为比较的依据； 对肺部感染性病变，采用抗感染治疗无效、临床诊断 加重者，应即使进行影像学检查； 为观察肺部病变的细微结构的变化，可采用CT检查， 对敏感区要采用HRCT扫描技术； 对胸部感染性病变无特异性，临床又怀疑霉菌感染可 能性大时，可选择X线引导下的纤维支气管镜检查，以 监护取样在病灶处； 对胸部感染性病变，有或无特异性者，临床又怀疑霉 菌感染可能性大时，纤维支气管镜检查不能达到病灶 出者，可选择CT引导下的细针经皮穿刺，以确定穿刺 部位是病灶处
肺部真菌感染ＣＴ与Ｘ线表现
Ｘ线胸片表现多种多样,可为:①肺炎型; ②支气管肺炎型(粟粒型）;③肺脓肿型; ④炎症肿块型；⑤胸膜炎型。（各病具 体病例在幻灯中说明）
霉菌感染的影像学表现
在抗感染的基础上，肺部炎性病变未见吸收， 又出现新的病灶；持续高热48小时；中性粒细 胞减少；底氧血症；肺部新病灶出现空洞；胸 痛、痰中带血者应提示肺部霉菌感染的可能性。 医学影像资料应由2名对呼吸系统有一定经验的 高年资医师阅读诊断。 另接受或正在接受免疫抑制剂治疗;有侵袭性真 菌感染病史;存在移植物抗宿主病的症状和体征; 持续应用类固醇激素3周以上;有慢性基础疾病, 或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气, 体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗 生素治疗；获得性免疫缺陷综合征等应重视霉 菌感染存在的可能性。
肺部感染性病变影像学诊断
肺部感染性病变的影像诊断是 建立在临床、检验和病理学基础上 的。一般性的细菌感染，影像学特 征鲜明，易于诊断，而真菌、霉菌 感染常常是继发与其它疾病的基础 之上，常常是原发病变与继发病变 共存，因此，影像学表现复杂，表 现各异。
发病人群
以长期使用广谱抗生素、肾上腺 皮质激素和免疫抑制剂、老年体弱 者、糖尿病、造血系统疾病慢性肾 病尿毒症、慢性肝病、肿瘤化疗、 器官移植或获得性免疫缺陷综合症 的患者。