群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。
谢谢您的合作和支持！
大竹县双拱镇卫生院一，您对医院行风状况的总体印象是：
好（）较好（）一般（）差（）很差（）
二，您对该院的便民服务措施是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
三，您对所接触的医生的服务态度是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意
四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
五，您认为所接触的医生的技术：
好较好一般差很差
六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？
满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
七，您对所接触的护士的服务态度是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意
八，您认为接待或护理您的护士的技术：
好较好一般差很差
九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意未接触
十，您对药房工作人员的服务是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意未接触
十一，您对检验科工作人员的服务是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意未接触
十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意？
满意较满意一般不满意很不满意未接触
十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示？
是否
十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心？
放心尚不放心不放心
十五，出院时医院有无费用明细帐单给您？
无医院主动给的是您或家属索要才给的
十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”？
否是（如“是”请继续回答下列问题：）
(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：
①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病
④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的
(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：
①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了
(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证？
是否
十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉？您对医院的投诉处理情况是否满意？
没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）
十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事
是：。十九，您对构建和谐医患关系和卫生行风建设有什么建议和要求（文字简述。如写不下，可写在反面或另加附页。）
