卫生院群众满意度调查问卷表

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。

相关单位满意度调查表调查单位：电话：日期：为了了解我院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助我院改进服务质量。

以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。

注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。

1.您觉得到佛子岭镇卫生院看病交通方便吗？⑴很不方便⑵不方便⑶一般⑷方便⑸很方便2.在佛子岭镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意3.当您有健康需要或在紧急情况下与佛子岭镇卫生院联系，获取卫生服务及时吗？⑴根本不理睬⑵不及时⑶一般⑷及时⑸很及时4.在日常生活中，佛子岭镇卫生院主动提供健康教育服务吗？⑴很不主动⑵不主动⑶一般⑷主动⑸很主动5．您对佛子岭镇卫生院的环境卫生满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意6．您对佛子岭镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意7．您对佛子岭镇卫生院的设备、设施满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意8．您对佛子岭镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？⑴非常不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意9.您认为佛子岭镇卫生院收费合理吗？⑴非常不合理⑵不合理⑶一般⑷合理⑸非常合理10.您能负担到佛子岭镇卫生院看病的花费吗？⑴很不能⑵不能⑶一般⑷能够⑸完全能够11.您对佛子岭镇卫生院的技术水平满意吗？⑴很不满意⑵不满意⑶一般⑷满意⑸非常满意12．您觉得到佛子岭镇卫生院来看病安全吗？⑴很不安全⑵不安全⑶一般⑷安全⑸非常安全患者满意度评价表指标13方便性问卷内容1.交通方便性2.时间满意性3.提高健康知识主动性4.获得服务可及性5.提供健康教育服务主动性舒适性6.环境卫生7.服务态度8.设备设施9.医患交流经济性10.收费合理性11.费用可负担性安全性12.技术水平13.医疗安全12345合计。

卫生院群众满意度调查问卷表Prepared on 22 November 2020群众满意度调查问卷表同志：您好！为进一步加强医院行风建设，提高医院服务质量，创建“人民群众满意的医院”，为人民群众提供更好的医疗保健服务，促进缓解群众看病难、看病贵问题，欢迎您对我院的医德医风和医疗服务等方面，按调查表要求填写后（直接在您同意的项目上打“√”），投入门诊与住院部设立的意见箱内。

谢谢您的合作和支持！大竹县双拱镇卫生院一，您对医院行风状况的总体印象是：好（）较好（）一般（）差（）很差（）二，您对该院的便民服务措施是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）三，您对所接触的医生的服务态度是否满意满意较满意一般不满意很不满意四，您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）五，您认为所接触的医生的技术：好较好一般差很差六，您对主诊医师与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）七，您对所接触的护士的服务态度是否满意满意较满意一般不满意很不满意八，您认为接待或护理您的护士的技术：好较好一般差很差九，您对挂号、收费处工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十，您对药房工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十一，您对检验科工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十二，您对影像(放射、CT)科工作人员的服务是否满意满意较满意一般不满意很不满意未接触十三，医院的主要服务项目收费标准、常用药品价格是否公示是否十四，您对双拱镇卫生院的收费是否放心放心尚不放心不放心十五，出院时医院有无费用明细帐单给您无医院主动给的是您或家属索要才给的十六，您在这次就医期间是否给医院工作人员送过“红包”否是（如“是”请继续回答下列问题：）(一)您给医院工作人员送”红包”的原因是：①出于感激②想得到方便与照顾③担心医务人员不认真看病④受他人影响⑤医务人员暗示的⑥医务人员直接索要的(二)您给医务人员送”红包”时，他们的态度和做法是：①拒收②事后退还③推辞过，但还是收了④没推辞就收了(三)您是否要求查处收”红包”的医务人员，是否愿意出证是否十七，您对双拱镇卫生院是否有投诉您对医院的投诉处理情况是否满意没有（）有（）：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）十八，在您这次的就诊过程中，最不满意的事是：。

卫生院患者满意度调查表
卫生院患者满意度调查表尊敬的病友:
!您好感谢您的支持，为了提升卫生院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，
我们正在开展医院综合满意度调查，需要向您了解我院医疗
10服务情况，恳请您参与此次调查，并提出宝贵意见。

(每题分，总100 分分)
1、您对我院服务效率和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
2、您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
3、您对医务人员的解释、交流、服务内容满意吗,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
4、您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意?
A、满意
B、基本满意
C、不满意
5、您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
6、您在看病期间，对医院的环境、设施、卫生等后勤服务是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意
7、在就诊期间医务人员有没有收受您的红包,
A、有
B、没有
8、您对医院的综合服务能力信赖程度,
A、可信
B、基本可信
C、不可信
9、您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了，护士是否按时发放费用清单,
A、明白
B、基本明白
C、不明白
10、您觉得这次住院的治疗效果是否满意,
A、满意
B、基本满意
C、不满意。

社会公众满意度调查表（公共卫生单位）您好！
您的身份（乡镇（街道）干部，村（居）委会干部，被服务对象），您的性别（男、女），您的年龄（30岁以下，30岁-50岁，50岁-60岁，60岁以上）谢谢您参与对满意度的调查！请按题意在您认为“是”的□中打“√”。

1、您对该单位服务价格的合理程度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
2、您对该单位工作人员的服务态度是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
3、您对该单位的办事效率是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
4、工作人员是否有吃、拿、卡、要等现象：
①有□②无□③不清楚□
5、您对该单位的办事程序是否满意：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
6、您对该单位的综合评价：
①满意□②基本满意□③一般□④不满意□
你对该单位的意见和建议：
调查日期：调查员：
说明：
1、满意率=回答满意和基本满意项目的题数/（提问题数×抽样人数）×100%。

（有吃、拿、卡、要等现象为不满意）
2、包括疾控中心、卫生监督所。

卫生院群众满意度调查问卷各位乡亲：为了解xx镇新建中心卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对xx镇新建中心卫生院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，对卫生院作出你的评价。

谢谢合作！1、您对卫生院总的印象如何?满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）2、您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）3、您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）4、您对卫生院的就诊环境是否满意 ?满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）5、您对卫生院的服务设施是否满意?满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）6. 您对在该院的就医过程是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）7. 您对该院的便民服务措施是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）8. 您对所接触的医务人员的服务态度是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）9. 您对该院的就医环境是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）10. 您对所接触的医务人员与您（或您的家人）沟通、告知您的病情及治疗方案、风险情况是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）11. 您对查询了解该院发生的医疗费用是否满意？满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）12. 您在该院是否遇到重复收费或超标准收费？没有（）有（）13. 该院医务人员是否收过您的红包或接受过您的宴请？没有（）有（）14. 您对该院是否有投诉？您对该院的投诉处理情况是否满意？没有（）有：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）15.您对该院行业作风建设的总体评价：满意（）较满意（）基本满意（）不满意（）。

建设群众满意的社区卫生服务中心（站）活
动群众满意度调查表
被测评社区卫生服务机构：测评时间：评分：1、您对该社区卫生服务机构的环境满意吗？
A满意B一般C不满意
2、您对该社区卫生服务机构工作人员的服务态度满意吗？
A满意B基本满意C不满意
3、您对该社区卫生服务机构工作人员的责任心如何评价？
A认真负责B基本负责C不负责任
4、您对该社区卫生服务机构的医疗卫生服务水平是否满意？
A满意B基本满意C不满意
5、您对该社区卫生服务机构常用基本药物的配备情况是否满意？
A满意B基本满意C不满意
6、您对该社区卫生服务机构为高血压、糖尿病、重性精神病病人等进行定期随访的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意D不清楚
7、您对该社区卫生服务机构工作人员到产妇家中，对产妇和新生儿进行访视的服务是否满意？
A满意B基本满意C不满意D不清楚
8、您接到过社区卫生服务机构工作人员通知您参加体检或是通知孩子打预防针吗？
A接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚
9、您对该社区卫生服务机构认真执行作息时间情况是否满意？
A满意B基本满意C不满意
10、您对该社区卫生服务机构工作人员廉洁行医方面如何评价？
A做得好B做得较好C做得不好D不清楚
11、社区医生一年到过您家里几次？
A 1次
B 2次
C 3次
D 3次以上
E 没到过
12、您或您的家庭与社区医生签订过服务协议吗？
A签订过B签订但不提供服务C没签订过D不知道13、您经常到所在社区卫生服务机构看病就医吗？
A经常B偶尔C不去
14、您在辖区社区卫生服务机构建立了健康档案吗？
A建了B没建C不知道。

预防接种服务群众满意度调查问卷
调查对象编号：
尊敬的女士/先生：您好！
我是疾病预防控制中心工作人员，非常感谢您能抽出宝贵的时间与我们交流,我们正在进行一项关于预防接种服务群众满意度的调查，请跟据您本人的真实意愿回答问题，谢谢您的配合！
一、基本情况
被调查者与受种者关系：本人口父/母口祖父母/外祖父母口其他口
被调查者文化程度：初中及以下口高中/大中专口大学及以上口
被调查者职业：工人口农民口学生口事业单位/政府公务人员口
公司职员口家庭主妇/待业口自由职业口其他口
二、接种门诊
1总体评价:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
2.去接种门诊方便性：非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
3.接种门诊整体环境:非常满意口满意口一般不太满意口不满意口
4.专业水平:非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
5.服务态度:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
三、接种实施
6.预检告知环节:非常满意满意一般不太满意不满意口
7.接种实施环节:非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
8.留观环节：非常满意满意口一般口不太满意口不满意口
9.是否咨询过预防接种相关问题：否口是口
如是，对于问题解答：
非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
10.宣传：非常满意口满意口一般口不太满意口不满意口
四、您觉得需要改进的方面
环境方面口服务态度口专业水平口接种门诊开放时间口
接种等候时间口预检告知口接种实施口留观口宣传口
其他。

创建国家卫生城市群众满意度调查问卷表尊敬的市民朋友：为客观评价我市创建国家卫生城市工作成效，真实调查我市创卫工作，了解创卫对广大居民群众的影响及公众对卫生的满意度，请您认真回答以下问题，您的宝贵意见将对我市国家卫生城市的创建以及改进工作起重要的参考作用，同时，我们将根据《统计法》的规定，对调查所取得的单个家庭的资料予以保密。

XXXX年7月一、被调查者基本情况1.您的性别：①男（）②女（）2,您的年龄段：①16-30岁（）②31-50岁（）③51-65岁（）3.您的职业身份：①机关事业单位人员（）②企业职员（）③服务人员（）④个体经营者（）⑤在校学生（）⑥离退休人员（）⑦其他（）二、对我市创建国家卫生城市的评价1.您知道XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A.知道B.有所了解C.不知道2.您支持XX市“创建国家卫生城市”活动吗？A,支持B.无所谓C.不支持3.您对现在XX市城市环境卫生状况评价是？A.满意B.基本满意C.不满意4.您对现在XX市城市绿化、亮化的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意5.您对现在XX市城市公共厕所整洁是否满意？A.满意B.基本满意C.不满意6.您对现在我市宾馆、旅店、餐饮行业卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意7.您对现在车站、医院等窗口单位卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意8.您对现在XX市城市社区、小街、小巷卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意9.您对现在XX市城市集贸市场、农贸市场卫生状况的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意10.您对现在XX市城市交通管理、停车秩序的总体评价是？A.满意B.基本满意C.不满意11.您对XX市城市改善食品卫生状况方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意12.您对XX市城市处理生活、工业、建筑垃圾的效果方面的评价是?A.满意B.基本满意C.不满意13.您对XX市除“四害”工作取得的效果方面的评价是？A.满意B.基本满意C.不满意三、您对我市如何创建国家卫生城市有何意见建议？。

群众满意度调查表篇一：群众满意度调查问卷群众满意度调查问卷表一、总体满意度1、您对在行政服务窗口接受业务服务的过程是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对所接触的行政服务窗口工作人员的服务态度是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的行政服务窗口工作人员办事效率是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对所接触的行政服务窗口工作人员的咨询答复是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（5、您对行政服务窗口的办事环境是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（6、您对行政服务窗口的便民服务设施是否满意？非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（7、您对行政服务窗口是否有过投诉？您对投诉的处理情况是否满意？有（）没有（）非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（8、您对行政服务窗口的总体评价：非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（二、是否存在不良行为9、乱收费或重复收费不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 10、收受红包或接受宴请不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 11、上班时间做与上班无关的事不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（） 12、搪塞敷衍办事群众不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）三、您在行政服务窗口办理业务过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？）））））篇二：群众满意度调查表凉亭镇卫生院群众健康服务满意度调查问卷尊敬的村民：您好！感谢您对我们工作的支持，为了提升医院的医疗服务品质，更能贴近您的需求，我们需要向您了解您所选择的医院医疗服务情况，恳请您参与此次调查，说出您真实想法，并提出宝贵意见！村组：姓名：年龄：性别：填表时间：1. 您对我院临床医生的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道2. 您对我院医院的辅助检查（X线检查,B超，化验，心电图检查等）医生态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道3. 您对我院医生的诊疗技术是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道4. 您对我院医生用药、检查合理度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道5. 您对我院收费室工作人员服务态度是否满意（）6. 您对我院收费室划价、收费及时性、准确性是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道7. 您对我院药房工作人员服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道8. 您对我院药房工作人员及时性、准确性是否满意( )①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道9. 您对我院护士的服务态度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道10. 您对我院护士的操作技术（如输液、打针）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道11. 您对我院就诊的过程、等候排队是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道12. 您对我院现行收费标准（包括药品价格）是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道13. 您对我院就医产生的费用报销后是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道14. 您对我院预防保健（防保站人员）医生服务态度是否满意①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道15. 您对我院的健康教育工作是否满意（）16. 您对我院预防接种（打预防针）工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道17. 您对我院儿童健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道18. 您对我院孕产妇服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道19. 您对我院老年人健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道20. 您对我院高血压、糖尿病患者健康服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道21. 您对我院重性精神病患者服务工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道22. 您对我院传染病及突发公共卫生事件服务是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道23. 您对我院卫生监督协管服务（包括食品、饮用水安全报告，职业病卫生咨询指导，学校卫生，打击非法行医工作是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道24. 您对我院医务人员对政策（基本药物、新农合）宣传是否满意（）25. 您对我院病室被褥清洁度是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道26. 您对我们医院的环境卫生是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道27. 您对我们医院的总体评价是否满意（）①很满意②满意③可以接受④不满意⑤不知道您最满意的医务人员：您最不满意的医务人员：您对卫生院提供更好的医疗服务有什么意见和要求？篇三：群众满意度调查表涧西社会保险中心服务满意度调查问卷为了解当前及将来您对我中心工作的要求，请您仔细填写以下调查问卷，通过对您满意度的调查，我们将对反馈的情况进行分析、总结，并不断提高中心的服务水平，为您提供更优质的服务。

卫生院满意度调查问卷您好！为了了解卫生院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对卫生院进行评价，我们设计了如下问卷，希望您根据亲身经历或感受回答。

谢谢合作！1．您对卫生院总的印象如何?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意2．您对卫生院的就诊环境是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意3．您对卫生院工作人员的服务态度是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意4．您对在卫生院发生的医疗费用是否满意？(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意5．您对卫生院提供的诊疗技术是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意6．您对卫生院提供的健康教育活动是否满意?(1) 满意(2) 基本满意(3) 不满意7．您在卫生院就诊过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议？日期：花桥乡卫生院60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度调查表您好：为了了解花桥乡60周岁以上老年人对社区健康管理工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、你的年龄：⑴60-69岁⑵70-79岁⑶80岁以上3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意慢性病病人对责任医生随访服务的满意度调查表您好：为了了解花桥乡慢性病病人对社区责任医生工作的满意度情况，我们开展了本次调研，感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！1、您的性别：⑴男⑵女2、您的慢性病类别：⑴高血压⑵糖尿病⑶精神病⑷脑卒中3、您有没有参加过医疗保险？⑴有⑵没有4、医疗保险对您的医疗负担的影响有多少？⑴毫无影响⑵一定程度减轻⑶很大程度减轻5、您是否受过社区责任医生的上门服务？⑴有⑵没有6、您对社区责任医生的服务态度是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意7、您对社区医生的服务质量是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意8、您向本乡卫生院咨询过健康状况吗？⑴有⑵偶尔有⑶没有9、您向卫生院健康咨询医务工作人员的服务态度满意吗？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意10、您对社区医生的总体评价是否满意？⑴满意⑵基本满意⑶一般满意⑷不满意预防保健工作满意度调查表您好！为了了解我们预防保健工作中存在的不足，及时发现问题加以整改，努力提供更优良的环境和高品质的服务，花桥乡卫生院将对您进行一次满意度调查，希望您对我们的工作予以理解和支持。

关于开展****家庭医生签约服务群众满意度调查问卷的工作方案为了进一步加强我镇家庭医生签约服务工作，对签约的知晓率、真实率，群众满意度等方面进行考评，评价家庭医生团队的履职情况，积极探索和完善服务方式和途径，切实增强家庭医生签约服务团队的责任意识、服务意识、确保把服务工作落到实处，特制定本方案。

一、调查的目的意义通过开展调查，了解我镇家庭医生签约服务工作服务水平、服务质量、服务态度等真实情况，查找工作中存在的薄弱环节，为进一步完善家庭医生签约服务工作、做好绩效考核工作提供参考依据，切实促进服务团队，认真履责、提高服务质量，真正实现签约好、服务好的目标。

二、调查原则1、坚持发扬民主，走群众路线。

调查时要依靠被调查对象，增强参加调查对象的广泛性、代表性，切实把监督权、评判权交给被调查者，使群众的意见和建议顺畅地反应上来。

2、坚持实事求是，客观公正。

调查人员要引导参与调查的者客观、公平、公正、合理地填写调查表格及投放满意度调查问卷。

3、坚持从严要求，务求实效。

要高标准、严要求，注重调查实效，力戒形式主义、弄虚作假、走过场。

三、调查对象本镇常住居民和外来人口四、调查方式和方法调查的方式：采取各村随即抽样，进村入户进行问卷调查的方式，调查时发给被调查人满意度问卷，采取实名制填写的方式进行。

五、调查内容对家庭医生签约服务内容的知晓，对家庭医生签约服务团队服务质量进行调查，对家庭医生签约团队的服务满意度进行评价并提出意见或建议。

六、调查的组织实施满意度的调查工作，在院委会的统一领导下进行。

对本辖区内的常住人口或流动人口进行满意度的调查，由分管院长负责，办公室等相关科室的人员参加。

七、调查结果的汇总与运用1.是汇总调查信息：调查结束后要及时进行统计汇总，并对调查结果进行分析，撰写满意度调查报告。

2.是制定整改方案：召开院委会针对调查中发现的问题，认真剖析产生问题的根源，根据满意度调查搜集的意见和建议，明确整改重点，制定整改计划和措施。

村卫生室服务满意度调查表1. 个人信息请填写以下个人信息，以便我们更好地分析结果：- 姓名：- 年龄：- 性别：- 村庄名称：- 户籍所在地：2. 诊疗环境请您对村卫生室的诊疗环境进行评价。

评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。

2.1 清洁程度2.2 空气流通情况2.3 噪声控制2.4 室温舒适度3. 医生和护士的服务质量请您对村卫生室的医生和护士的服务质量进行评价。

评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。

3.1 专业知识水平3.2 服务态度3.3 沟通能力3.4 办事效率4. 诊疗设备和药品供应请您对村卫生室的诊疗设备和药品供应进行评价。

评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。

4.1 仪器设备的完善程度4.2 药品的质量和种类4.3 药品的供应及时性5. 诊疗费用请您对村卫生室的诊疗费用进行评价。

评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。

5.1 价格的合理性5.2 缴费便捷性5.3 诊疗费用是否透明6. 预约和候诊时间请您对村卫生室的预约和候诊时间进行评价。

评分从1（非常不满意）到5（非常满意）。

6.1 预约挂号的便利性6.2 候诊时间的长短7. 村卫生室的改进建议请您针对村卫生室的服务进行改进建议，以便我们将您的意见反馈给相关部门。

-------------------------------感谢您抽出宝贵的时间参与村卫生室服务满意度调查。

您的反馈对于我们改善村卫生室的服务质量至关重要。

我们将认真分析您的意见，并采取相应的改进措施，提高村民就诊体验。

如果您需要获得更多关于调查结果和改进措施的信息，请在下方留下您的联系方式。

姓名：联系电话：邮箱：地址：再次感谢您的参与！。

群众满意度调查问卷表
同志：您好！
为深化中医药进社区问题，我院深入开展居民对中医药参与社区卫生服务满意活动。

欢迎您参加2010年建国社区卫生服务中心中医药参与社区卫生服务群众满意度调查问卷。

希望通过您的帮助，反映群众对我院中医药建设的意见和看法。

请您在认为合适的选项中划“√”。

谢谢您的支持！
建国社区卫生服务中心
二○一○年十月
医院名称：建国社区卫生服务中心
一、总体满意度
1、您对在建国卫生服务中心接受中医药服务的过程是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）2、您对我中心开具的中医药保健处方服务是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）3、您对所接触的中医药医务人员的服务态度是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）4、您对我中心的就医环境是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）5、您对所接触的中医药医务人员诊断率及中医药的治疗情况是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）6、您对查询了解发生的中医药医疗费用是否满意？
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
7、您对我院中医药领域的总体评价：
非常满意（）满意（）基本满意（）不太满意（）不满意（）
二、存在不良行为
8、重复收费或超标准收费
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
9、收受红包或接受宴请
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
10、小病大治
不存在（）有但不严重（）严重（）非常严重（）
三、您在我院就诊中医过程中还有哪些方面不满意？有何意见和建议。

农村医疗卫生服务群众满意度调查问卷
亲爱的参与者，谢谢您花时间参与这个调查问卷。

您的反馈对
我们改进农村医疗卫生服务的质量非常重要。

请您根据您的实际经
验和感受，在以下问题中选择最适合您的答案。

请在每个问题的括号内写下相应的选项或者填写合适的数字。

谢谢！
1. 您对农村医疗机构的位置是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
2. 您认为农村医疗机构的物理环境是否干净整洁？
（）非常干净整洁（）干净整洁（）不干净整洁（）非常不干净整洁
3. 您对农村医疗机构的医护人员态度是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
4. 您认为农村医疗机构的医疗设备和药品是否充足？
（）非常充足（）充足（）不充足（）非常不充足
5. 您对农村医疗机构的价格是否合理？
（）非常合理（）合理（）不合理（）非常不合理
6. 您对农村医疗机构的等候时间是否满意？
（）非常满意（）满意（）不满意（）非常不满意
7. 您是否认为农村医疗机构的诊疗效果好？
（）非常好（）好（）不好（）非常不好
8. 您是否愿意推荐农村医疗机构给他人？
（）非常愿意（）愿意（）不愿意（）非常不愿意谢谢您的参与！您的反馈对我们的工作至关重要。

村卫生室群众满意度调
查问卷
SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-
村卫生室群众满意度调查问卷调查单位：被调查村卫生室：村卫生室
您好！
感谢您配合我们的问卷调查。

我们希望通过您的真实回答反映出群众对村卫生室医风医德、服务态度、服务费用和服务环境等情况，以更好地转变工作作风，真正服务于群众。

多谢您的合作！同时祝您和您的家人身体健康！谢谢！
1、您认为您目前在村卫生室里看病就医方便吗？
A感觉就医方便B感觉一般C感觉不方便
2、您对您目前在村卫生室里看病就医环境感觉如何？
A感觉满意B感觉一般C感觉不满意
3、您对您所在村卫生室的乡村医生服务态度感觉如何？
A感觉满意B感觉基本满意C感觉不满意
4、您认为您所在村卫生室的乡村医生工作责任如何？
A认真负责B基本负责C不负责任
5、您认为您所在村卫生室的乡村医生在诊治疾病方面如何？
A准确有效B基本可以C不准确有效D不清楚
6、你村卫生室定期为群众测量血压吗？
A定期B不定期C不知道
7、您认为乡村医生打针、输液费等治疗费用收取情况如何？
A合理B基本合理C不合理D不清楚
8、您知道卫生院和村卫生室免费为村民建立健康档案的义务吗？
A知道B听别人说过、看到过相关宣传资料C不知道
9、您在看病就医过程中有听到过乡村医生宣传有关防病治病或健康知识吗？A经常会听说B有时会听说C没听说过
10、您有接到过乡村医生通知您参加体检或是通知您家里的小孩子打预防针吗？
A有接到过B有时会接到C没有接到过D不清楚。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对我们服务、产品或项目的满意程度，以便我们持续改进和提升服务质量，我们特开展本次群众满意度调查。

您的宝贵意见对我们至关重要。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：A. 企事业单位员工B. 公务员/事业单位人员C. 自由职业者D. 退休人员E. 学生F. 其他（请注明：__________）4. 您所在地区：A. 城市地区B. 县镇地区C. 农村地区二、服务/产品满意度评价5. 您对我们提供的服务/产品的整体满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您认为我们的服务/产品在以下方面表现如何？（可多选）A. 速度B. 质量稳定性C. 用户体验D. 服务态度E. 价格F. 售后服务G. 其他（请注明：__________）7. 您认为我们服务/产品的优势有哪些？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）C. （请注明：__________）8. 您认为我们服务/产品的不足有哪些？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）C. （请注明：__________）三、改进建议9. 您认为我们应从哪些方面进行改进以提高服务/产品质量？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）C. （请注明：__________）10. 您对我们未来发展的期望是什么？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）C. （请注明：__________）四、其他意见11. 您还有什么其他意见和建议吗？A. （请注明：__________）B. （请注明：__________）C. （请注明：__________）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！【调查问卷结束】温馨提示：1. 请认真阅读问卷，如实填写。