管道施工事故案例分享终

二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措 施不到位，机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下 降，却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞 击。
第 22 页
三、事故原因分析
三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有14度的 纵向坡度，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶 和可靠制动，安全风险增大
三是日常HSE管理不到位。该项目部对EPC批准的施 工组织设计、施工方案和“两书一表”执行上存在较大差 距，没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全 教育培训不到位，现场施工人员对存在的风险不清楚，员 工安全防范意识不强。HSE监督检查制度执行不严格，现 场问题和隐患没有得到及时有效的整改。
第 13 页
直接原因
间接原因
管理原因
第 31 页
三、事故原因分析
（一）直 接 原 因 钢管从吊管机吊钩上滑脱造成人体挤压。
（二）间 接 原 因 一是施工人员存在不安全行为。钢管临时存放不合理，
给事故埋下隐患。钢管临时存放不符合 GB50369-2006《油 气长输管道工程施工及验收规范》7.3.4“管子宜铺垫两排枕 木或沙袋，管子距地面的距离应大于50mm”的要求。而是直 接放在地面上，增大了再次吊管的难度和作业风险。
管道局“9.25”车辆伤害事故 一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故教训 四、防范措施
第 14 页
二、事故经过
9月25日，管道五公司CPP521 机 组 ， 在 西 气 东 输 三 线 1 标 A 段AB073号桩进行施工作业，此 处为坡度14度的斜坡，土质为戈 壁卵石，作业形式为沟下焊接， 钢管直径φ1219mm。上午8时40 分，机组到达施工现场，开始沿 逆气流方向作业。
第 23 页
三、事故原因分析
（三）管 理 原 因 在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的
根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面 一是风险识别控制不到位。施工现场临时抽调施工操
作人员，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发 生变更后，没有重新组织风险评估分析，没有对变更的人 员进行再培训和能力评价，关键岗位人员的变更过于随意。
事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质 泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度 大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设 备行走侧斜坡长45m，地面为开挖后铺垫的碎石层。
第3页
二、事故经过
2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机 组有两项施工任务：机组长于洋带领有关施工人员组织连头作 业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。5点 10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江 省金华市金东区曹宅镇下张村南侧），
第 24 页
三、事故原因分析
二兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小 机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现 场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。
三是设备管理不到位。设备操作手管理存在缺陷， 对《管道局主要施工设备操作证管理办法》执行不到位。 未对吊管机操作手及时进行验证、申报和定级，也没有按 照第八条规定对吊管机操作手按照A、B、C三级进行分类 确定并上报局设备管理中心备案，导致操作手操作界面不 清，让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作 业。
三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带 为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动；加之前一天下午有 雷阵雨，地面较为湿滑。
第 11 页
三、事故原因分析
（三）管 理 原 因 在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的
根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面 一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上
机操作手用吊钩直接 起吊短管的一端，在短管一头
吊起约500mm后，管工A将吊
带从短管上部中心位置抛到管
子另一侧的下方，然后俯身爬
到短管下方去取吊带，此时吊
钩突然与管端滑脱，短管掉落
将管工A压在下面。
第 28 页
二、事故经过
见此情景，吊管机操作手立即鸣笛示警，技术员听见笛音后
向吊管机方向看去，发现管工A被压在短管下面，立即大声呼救，
第5页
二、事故经过
死者：张军，性别，男，民族，汉，年龄，46岁。 吉林油田建设公司在册职工，1987年来油田参加工作，工 种为管工，从事本工种8年。
第6页
三、事故原因分析
事故发生后，从人、机、料、法、环各要素逐一进 行排查，排除了吊管机制动系统失效、吊带破损两个疑点， 证实了吊管机在行走10m后有变坡、事发前一天下午为雷 阵雨天气两个事情。
电焊工五人听见呼救声后，迅速赶到现场施救。刘军将吊管机大钩
重新挂在管端将短管吊起，几人合力将压在钢管下的管工A救出。
10时40分左右， 现场值班客车将管工A紧急送往
新疆建设兵团农五师医院救治，
同时拨打120急救电话,并按照事
故报告程序向上级和有关部门报
告；12时左右到达农五师医院；
12时22分，经医院抢救无效死亡。
第 32 页
三、事故原因分析
（二）间 接 原 因
二是安全监督。安全人员从事作业活动，使安全监督 失效。安全员没有履行安全员职责，擅自违章指挥吊管机进 行违规吊装作业，并进入吊物下进行作业活动，使作业活动 处于无安全监督的状态。
三是自身安全意识不强。操作手未拒绝违章作业，使 作业处于风险之中。吊管机操作手用吊钩直接吊管口从事吊 装作业，无任何紧固和防滑措施，钢管随时可能滑落，使作 业处于风险之中。管工兼职安全员，安全意识淡薄，自我防 护能力差,严重违章，将身体伸向吊起的重物下面， 使自己 处于一触即发的重度风险之中
直接原因
间接原因
管理原因
第 20 页
三、事故原因分析
（一）直 接 原 因 吊管机操作手操作失误，
吊管机溜车撞翻焊接作业车将 人撞入管沟，导致管线位移后 人体受到挤压。操作手在坡上 驻车作业时，未将吊管机制动 锁止机构锁死，由于精神不集 中，发现溜车时未及时采取制 动措施，致使吊管机溜车后将 第一台焊接作业车撞翻沟内， 撞至第二台焊接作业车时才停 住
第 10 页
三、事故原因分析
（二）间 接 原 因 一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误，
违反了《管道线路施工HSE作业指导书》（X2-E-M-HSEWG-001）中第五条第6.11款“应站在管口两侧进行组对作 业”的规定。
二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为 复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因ຫໍສະໝຸດ Baidu达8米 吊索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大向下冲力，操 作手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。
安排70t吊管机操作手焦红伟和起重 工胡立忠进行调管作业，指派一名 力工（刘思义）在沟上进行安全监 护。张军领着另一名力工（苏明贵） 到沟下做组对准备工作。
第4页
二、事故经过
5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将 防腐管吊到距固定管端西侧约5m位置放置。当吊管机行走 至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜 坡逐步加快下滑；此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机 异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲 避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没 有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之 间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行 了常规性抢救，同时拨打120。6点50分，曹宅镇卫生院 120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救， 但因伤势过重抢救无效死亡。
第 15 页
二、事故经过
12时10分，现场组对至第3 根管满足对口条件时，管工与电 焊工一同到上一道口处取外对口 器，气焊工副机组长在组对处等 待。12时15分，副机组长听到吊 管机履带发出异常声响，回头看 到险情后，立刻大声呼喊沟下人 员紧急撤离，并向沟上跑去，路 学斌与梅海强在听到呼喊后也分 别向沟上跑去。
直接原因 间接原因 管理原因
第7页
三、事故原因分析
操纵示意图 吊管机制动系统未失效
第8页
三、事故原因分析
吊带未破损
吊带承载力为10t
作业带有变坡
地面湿滑
第9页
三、事故原因分析
（一）直 接 原 因 吊管机在预定位置停车未果，造成吊管管口与固定管
管口相撞，致使张军头部受到挤压，导致其死亡。
头部挤压 位置
长输管道建设伤害事故分析
第1页
“8.20”起重伤害事故分析 一、基本情况 二、事故经过 三、事故原因分析 四、事故教训
第2页
一、基本情况
工程及事故现场自然环境状况
西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段 线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km， 全部位于浙江省金华市境内。2009年12月，建设公司组建西气 东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。
组拆分为两个小机组， 由其中一个 14人的机组 继 续 在 AB030 桩 施 工 。 上午10 时许，机组到达 施工现场进行施工前准 备。
第 27 页
二、事故经过
10时30分，因预制二接一管段，需要将一根长5.8m、重
约3.2吨的短管吊运至组对位置，由于短管直接放置在地面上，
吊带无法从钢管底部穿过，机组安全员管工A便指挥40吨吊管
第 21 页
三、事故原因分析
（二）间 接 原 因
一是施工人员存在不安全行为。吊管机操作手无内部 操作证，属无内部操作证违规操作。经调查核实，吊管机操 作手于2010年3月取得由华北石油管理局特种设备安全检查 科颁发的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照 《管道局主要施工设备操作证管理办法》第十条“特种设备 操作人员实行‘双证’管理”的规定取得管道局内部操作证。
第 18 页
二、事故经过
伤亡人员基本情况：，男，1975年4月出生，中技文 化，1996年10月参加工作，合同化员工，五公司CPP-521 机组副机组长。
第 19 页
三、事故原因分析
事故发生后，集团公司安全环保与节能部、工程建 设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场 勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这 是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故 A级。
第 25 页
管道局“10.21”起重伤害事故 一、事故经过 二、事故原因分析 三、事故教训
第 26 页
二、事故经过
10月21日，管道五公司CPP-524机组按计划到西三线西段1 标 段 A 段 AB030 号 桩 施 工 , 作 业 内 容 为 连 头 管 线 预 制 ， 钢 管 直 径 φ1219mm，壁厚18.4mm。由于前一天AB030桩处已进入连头施 工阶段，因 此 ， CPP524 机
第 16 页
二、事故经过
此时，吊管机撞到第一台根焊车后部，将根焊车及站在焊车 和沟边之间的副机组长一起撞到沟下，焊车侧翻到沟内钢管上，管 子发生横向位移将挤压在钢管与沟壁之间，后吊管机继续前行并撞 到第二台热焊车，吊管机底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟 约 3/4，最后悬空停住。
第 17 页
12时20分左右，现场险情基本稳定后，管工路学斌立即组织 现场人员对进行救援，同时拨打120急救电话，并按照事故报告程序 向上级部门报告。13时09分，用附近另一机组皮卡车将紧急送往新 疆建设兵团农五师医院。13时45分，与120救护车在途中相遇，换车 后于14时25分送达农五师医院。下午15时，经医院抢救无效死亡。
调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位，施 工组织设计和HSE作业指导书，以及沟下作业施工方案中也 没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时，也没有 对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识 别，更没有对作业带发生坡度变化给调管作业带来较高风 险进行识别和控制。
第 12 页
三、事故原因分析
第 29 页
二、事故经过
伤亡人员基本情况：男，36岁，技校毕业，1995年 10月参加工作，合同化员工，管道五公司CPP-524机组管 工,在机组拆分为小机组后担任所在小机组的专职安全员。
第 30 页
三、事故原因分析
事故发生后，集团公司安全环保与节能部、工程建 设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场 勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这 是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故 A级。
二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风 险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工，该机组的 机组长没有亲自到场组织施工，HSE监督员也没有检查各 项措施的落实，更没有对施工作业进行全过程监督，现场 施工组织混乱，安全监管不力，致使施工过程中没有落实 安全防护措施，在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行 调管作业。