醛固酮在高血压CKD中的危害

肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂相关高钾血症的治疗谢红浪【期刊名称】《肾脏病与透析肾移植杂志》【年(卷),期】2022()1【摘要】肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂(RAASi)常用于高血压、心力衰竭、稳定型冠心病、慢性肾脏病(CKD)和糖尿病患者的治疗,可降低主要心血管事件发生率和死亡风险,减少肾病患者的蛋白尿和保护肾脏功能。

高钾血症是RAASi最常见的并发症之一,是患者全因死亡、心血管事件、住院和入住ICU的独立危险因素。

澳大利亚一项大样本研究表明,20184例CKD患者中位随访3.9年期间,9.9%患者有高钾血症[3.1/100(人·年)];随着估算的肾小球滤过度(eGFR)的下降,RAASi治疗后高钾血症风险升高。

与eGFR 45~59ml/(min·1.73m;)者相比,eGFR<15ml/(min·1.73m;)者高钾血症风险增高3.5倍。

单用氯沙坦治疗的2型糖尿病肾病患者高钾血症发生率为18.4%,联合赖那普利治疗者,该比例高达31.5%,故不推荐血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂联合使用。

高危患者在RAASi治疗前和治疗后应定期监测血清钾离子(K;)浓度;KDIGO指南推荐CKD患者在开始RAASi或剂量增加后1周内,应评估eGFR并监测K;浓度。

【总页数】2页(P54-55)【作者】谢红浪【作者单位】东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所【正文语种】中文【中图分类】R69【相关文献】1.血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂的肾保护作用及其对肾内肾素-血管紧张素系统的影响2.钙拮抗剂对肾素—血管紧张素—醛固酮系统的作用及机制3.高血压伴阵发性房颤给予胺碘酮及肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂的疗效观察4.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性心力衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性的临床干预研究进展5.正常人血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）Olmesartan与血管反应的关系：与肾素—血管紧张素—醛固酮的关系因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。

本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。

二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。

2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。

三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。

2. 防止或延缓肾脏病进展。

3. 减少心血管事件的发生。

四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。

b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。

c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。

d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。

e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。

2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。

b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。

c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。

d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。

e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。

五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。

2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。

3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。

醛固酮逃逸(2009-10-18 14:52:25)随着对心血管疾病治疗方法的改进及人口老龄化，心力衰竭的发病率正逐年增加，已成为当今主要的公共卫生问题。

近些年来人们对心力衰竭发病机理有了新的理解，认识到心衰发生本质是心室重塑，其心衰的恶化是神经内分泌的过度激活参与了心室重塑的过程，因而心衰的治疗模式发生了根本性变化。

从以往的“改善血流动力学”模式转变为“阻断神经内分泌的过度激活和心脏重塑，提高其生活质量和延长其寿命的治疗”模式，并发现醛固酮不但可影响机体水钠潴留，而且可作用于心血管系统，有独立于血管紧张素Ⅱ和相加于血管紧张素Ⅱ对心脏结构和功能的不利作用，醛固酮是引起心脏重塑的重要因子[1]。

故近年来醛固酮受体拮抗剂对心力衰竭的治疗作用得以重新评估。

认为是继血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂后第三个能降低心力衰竭患者死亡率的有效药物[1，2]，并发现醛固酮受体拮抗剂还有效应用于心肌梗死、缺血性心脏病、高血压及心律失常等心血管疾病的治疗。

1 醛固酮的来源醛固酮来源主要来自三个途径：一是来源于经典的肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)（见图1）。

从图1所示醛固酮是由肾山腺皮质球状带合成分泌，其分泌过程受RAAS以及血K+ 和Na+浓度的影响，以RAAS影响最明显。

RAAS的激活不但使外周血管阻力增加，而且还可激活肾上腺血管紧张素Ⅱ受体，它可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮[2]。

第二个生成途径是血管紧张素原在组织蛋白酶、组织性纤溶酶原激活剂等作用下(即非ACE途径)跃过血管紧张素Ⅰ形成血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ，血管紧张素Ⅱ及血管紧张素Ⅲ均可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮。

第三个途径是除肾上腺外，心血管局部组织中有独立的醛固酮生成系统[3]。

人体心肌细胞、内皮细胞、间质细胞及平滑肌细胞中均有醛固酮受体表达，存在醛固酮合成酶(CYP11B2)，可合成醛固酮，它们不受全身RAAS的影响。

醛固酮的主要作用
醛固酮是一种内源性激素，主要由肾上腺皮质分泌。

它在人体中起着多种重要的生理作用。

1. 调节水盐平衡：醛固酮通过作用于肾小管上皮细胞，促进钠离子的重吸收，同时排除钾离子和氢离子，从而增加尿液中的钠离子含量，维持体内水盐平衡。

2. 调节血压：醛固酮的主要作用是通过调节体液容量来影响血压。

当体内液体过多时，醛固酮的分泌会受到抑制，减少钠的重吸收，增加水和钠的排泄，从而降低血压；而当体液不足时，醛固酮的分泌会增加，以保持体内水分平衡，提高血压。

3. 促进钾的排泄：醛固酮通过作用于肾小管细胞，抑制钠的重吸收的同时，也抑制钾的重吸收。

这会导致体内钠离子的排泄增加，而钾离子的排泄也会相应增加。

4. 调节酸碱平衡：醛固酮可以促进氢离子的排泄，从而使尿液的酸碱度发生调节，维持体内的酸碱平衡。

总体而言，醛固酮的主要作用是维持水盐平衡和血压稳定，并参与调节酸碱平衡和钾离子的排泄。

它的调节机制涉及到多个器官和激素，对维持机体内环境的稳定至关重要。

ckd判断标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：CKD是慢性肾脏疾病的缩写，是一种渐进性的肾脏损伤，患者的肾功能逐渐减弱。

CKD是一种世界范围内常见的慢性病，且在高血压、糖尿病等疾病的患者中更为常见。

早期发现和准确诊断CKD对于减缓疾病进展、提高生活质量至关重要。

CKD的诊断主要依赖于一系列的检查指标来判断患者的肾功能是否异常。

常用的CKD判断标准包括以下几个方面：1. 尿常规检查尿常规检查是最为简单快速的筛查CKD的方法之一。

正常的尿常规检查结果应该不含有蛋白质、红细胞、白细胞等异常成分。

若尿液出现异常，则可能意味着肾小球滤过功能出现问题，需要进一步检查。

2. 血肌酐测定血肌酐是评价肾功能的重要指标之一，它是由肌肉代谢产生的一种代谢产物，通过肾脏排除。

一般来说，血肌酐水平越高，说明肾功能损伤越严重。

CKD的诊断标准之一是患者的血肌酐持续超过3个月。

3. 肌酐清除率测定除了血肌酐测定外，肌酐清除率也是评价肾功能的重要指标之一。

正常人的肌酐清除率在正常范围内，而CKD患者的肌酐清除率明显下降。

肌酐清除率需要通过尿液和血液中的肌酐值计算得到，是一个更为精准的肾功能评价指标。

4. 肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）是反映肾功能的最为准确的指标之一。

GFR 值越低，说明肾小球滤过功能越差。

CKD的诊断标准是GFR持续低于60ml/min/1.73m²。

5. 肾脏影像学检查除了血液和尿液检查外，肾脏的影像学检查也是判断肾脏是否出现异常的重要手段。

常用的影像学检查方法包括B超、CT扫描、核磁共振等，可以帮助医生直观地看到肾脏的情况，并帮助进一步诊断CKD。

CKD的判断标准主要包括尿常规检查、血肌酐测定、肌酐清除率测定、肾小球滤过率和肾脏影像学检查。

若患者在以上多个方面出现异常，则有可能被诊断为CKD。

及早发现并治疗CKD有助于延缓病情恶化，提高生活质量。

建议患者定期进行体检，及时发现潜在的肾脏问题，并根据医生的建议进行治疗。

醛固酮与心血管疾病醛固酮是肾上腺皮质分泌的一种调节水电解质代谢的激素，当其分泌过多时可引起钠水潴留与血钾降低。

近年的临床研究发现，醛固酮与高血压、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾脏疾病和代谢综合症的发病均有密切的联系。

1 醛固酮对心血管病不利作用的机制[1]1.1加重高血压导致左室肥厚、心功能不全及充血性心衰醛固酮分泌过多可引起钠水潴留及血管内容量增加，心排血量增加，血管壁由于钠水潴留，对体内加压物质敏感性增加，再加醛固酮可促进血管壁纤维化，最后导致高血压，使已有的高血压加剧（对治疗顽抗），并引起左室肥厚、舒张功能不全、充血性心力衰竭的发生。

1.2诱发心律失常及心脏性猝死醛固酮分泌过多可促使肾小管排钾、排镁增多，引起血钾、血镁降低，并可加强儿茶酚胺的作用，钝化压力感受器的敏感性，促使心肌细胞纤维化等，这些因素的合并可诱发室性心律失常及心脏性猝死。

2 醛固酮分泌过多对心血管疾病的影响2.1高血压既往认为PA（prinary aldosteronism,原发性醛固酮增多症，原醛症）只占高血压总病例数的1%左右，近年的临床资料证实，PA约占高血压总病例数的5%～10%，在“难治性高血压”患者约有20%～30%最后证实为PA，而且使用醛固酮拮抗剂（螺内酯、氨氯吡咪）确可使这些“难治性高血压”患者血压明显降低[2]。

2.2充血性心力衰竭早期有关ACEI临床试验证实收缩性心衰患者，醛固酮的水平与并发症发生和死亡密切相关。

RALES（1999）试验显示了醛固酮拮抗剂对重度性心衰患者的疗效，1663例心功能（NYHA）Ⅲ、Ⅳ级收缩性心衰患者，在标准治疗方案（ACEI+利尿剂+地高辛）的基础上分为两组，一组加用螺内酯25～50mg/d,另一组加用安慰剂。

2.3急性心肌梗死醛固酮水平不仅影响收缩性心衰患者预后，而且与急性心肌梗死的转归也密切相关。

最近Beygui等报道，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者住院后测定的血醛固酮水平，与并发症发生率和病死率密切相关。

醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症醛固酮体拮抗剂，也称为醛固酮拮抗剂或醛固酮受体阻断剂，是一类用于治疗高血压和心力衰竭的药物。

其主要作用是阻断醛固酮受体，从而减少醛固酮的作用，消除体内的钠潴留，降低血压和减轻心脏负荷。

然而，使用醛固酮体拮抗剂的患者往往会出现高钾血症，这是该类药物的主要危险之一。

高钾血症是指血液中钾离子浓度超过正常范围的病症。

钾是人体内重要的电解质之一，对细胞膜的稳定和神经肌肉的正常功能都起着重要作用。

然而，当体内醛固酮受体被抑制，醛固酮的活性降低时，肾脏对钾的排泄能力减弱，导致体内钾离子积累，并最终引发高钾血症。

高钾血症的症状和严重程度因个体差异和钾离子浓度的具体高低而有所不同。

一般来说，轻度的高钾血症可能无明显症状，而严重的高钾血症可能导致心脏功能异常，心律失常，甚至心搏骤停。

一些常见的高钾血症症状包括心悸、乏力、肌肉无力等，严重时还可能伴有呼吸困难、胸痛和意识丧失。

醛固酮体拮抗剂引起高钾血症的机制是通过减少肾脏对钾的排泄而导致的。

醛固酮受体的阻断会抑制醛固酮的活性，减少远曲小管对钾的分泌。

另外，醛固酮的抑制还会增加肾小管对钠的重吸收，导致体内钠水潴留，同时醛固酮的抑制也会增加醛固酮受体与顺藤归来的转化，导致醛固酮受体的过度表达，进一步影响钾的代谢和排泄。

高钾血症对患者的危害不容忽视。

在高钾血症的情况下，心脏的正常电位传导和肌肉的收缩功能都会受到抑制。

严重的高钾血症可能导致心脏的电活动紊乱，最终导致心搏骤停。

因此，一旦患者出现高钾血症的症状，如乏力、心悸等，应立即就医进行诊断和治疗。

醛固酮体拮抗剂引起高钾血症的风险因素包括患者的年龄、肾功能状态、血钾水平等。

老年人和肾功能受损的患者更容易出现高钾血症。

此外，醛固酮体拮抗剂与其他药物的相互作用也可能增加高钾血症的风险。

例如，与非类固醇抗炎药、双酮类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等合用时，可能增加高钾血症的发生率。

为了降低高钾血症的风险，使用醛固酮体拮抗剂的患者应定期进行血钾监测，以及监测肾功能和血压的变化。

第七讲原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，导致体内潴钠排钾、血容量增多、肾素-血管紧张素系统活性受抑，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征。

原发性醛固酮增多症是导致顽固性高血压最常见的继发性高血压病因之一。

原醛症的患病率与高血压严重度成正比，高血压1级（145～159/90～99mmHg）者原醛症的患病率约1.99%；高血压2级（160～179/100～109mmHg）者约8.02%；高血压3级（≥180/110 mmHg）约13.2%。

而在难治性高血压患者中的患病率更高达17%-23%。

我国的筛查数据显示2010年，在难治性高血压中，原醛症的患病率为7.1%。

原醛症发病年龄高峰为30～50岁，女多于男。

病因分类原醛症的病因尚未明确，可能与遗传有关。

可分为以下几种亚型：1.醛固酮腺瘤醛固酮的分泌与ACTH的昼夜节律平行，但是不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响。

单侧占90%，1～2cm 左右，其中左侧多见，双侧约10%。

＞3～4cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。

2.特发性醛固酮增多症病理为双侧肾上腺球状带增生，有时伴有结节。

病因可能与对血管紧张素敏感增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可以使醛固酮分泌减少，高血压低血钾改善。

3.原发性肾上腺皮质增生具有典型的原醛表现，病理多为单侧或以一侧肾上腺结节性增生为主。

本症对螺内酯治疗有良好的反应，肾上腺单侧或次全切除可纠正醛固酮过多的症状和生化异常。

4.分泌醛固酮的肾上腺皮质癌肾上腺醛固酮癌罕见，约1%。

肿瘤直径常＞5cm，形态不规则。

进展快，对手术、药物和放射治疗疗效均不理想。

5.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症是一种常染色体显性遗传病，青少年起病。

高血压与低血钾不十分严重，常规降压药无效，但生理替代性的糖皮质激素可维持血压和低血钾正常。

醛固酮的分泌受ACTH的调节，而非肾素-血管紧张素系统，体内醛固酮分泌量明显增加。