完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩
一、填空题：（每空2分，共计40分）
1、各种病历资料完成的时限
①、门（急）诊病历：24小时内完成。
②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。
③、首次病程记录：24小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。
⑧、病案首页：24小时内完成。
2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助
手书写时，应有主刀医师签名。
3、病历书写的基本原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修
改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行
记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少每天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E.文字精练、术语准确
答案：C
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
答案：D
3、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
答案：B
4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
答案：C
5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
答案：A
6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A.既往史
B.现病史
C.家族史
D.个人史
答案：B
答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。这是为了及时记录患者的病情及治疗情况，便于医护人员了解患者的病情，对患者的治疗及时进行调整和改进，提高治疗效果和患者满意度。
2、病历书写的规范性对医疗质量的影响。
答：病历书写的规范性对医疗质量有着重要的影响。规范的病历书写可以保证医疗信息的准确性、完整性和连续性，便于医护人员进行交流和协作，提高医疗效率和质量。同时，规范的病历书写也有助于医疗纠纷的预防和解决，保护医务人员的合法权益。因此，医务人员应该注重病历书写的规范性，严格按照规定填写病历，确保医疗质量和安全。
医院要求主治医师在病危患者入院后当天进行查房并记录，夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行。而对于病重患者，要求主治及以上医师在入院后24小时内进行查房记录。对于
一般患者，要求主治医师在入院后48小时内进行首次查房记录，并每周进行1-2次查房记录。同时，疑难、危重病例必须
按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录。
对于新入院患者，要求副主任医师以上的医师在三日内进行1次查房记录。而副主任以上医师每周至少要进行1次查房记录，并有记录。对于疑难、危重病例，要求落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录。
主治医师进行查房记录时，应该补充病史和体格检查，重点体格检查的复查，诊断和补充诊断，以及进一步检查和治疗的意见。而副主任医师进行查房记录时，应该补充病史和体格检查，复查重点的体格检查，分析辅助检查和化验检查结果，提出诊断和补充诊断，介绍目前诊疗手段的新进展，以及进一步检查和治疗的意见。
主治医师、正副主任医师进行查房时，应该具有教学意识，并且反映出国内、国际同行专业先进水平。对于疑难危重病例，应该反映出三级医师查房的特点。
其他与本次疾病无紧密关系但需要治疗的疾病情况，应在现病史后单独记录。
在告知患者病情时，需要告知医疗措施及其理由、医疗风险、是否有其他可替代的诊疗方法以及相关诊疗费用等信息。
对于主治医师查房记录，病危患者入院当天需要主治医师查房并记录，72小时内需要不同级别的三级医师查房记录。
病重患者入院后24小时内需要主治及以上医师查房记录，一
般患者入院后48小时内需要主治医师首次查房记录。主治医
师每周要有1-2次查房记录。新入院患者三日内必须有1次副
主任医师以上的医师查房记录，副主任以上医师每周至少查房
1次并有记录。对于疑难、危重病例，需要按时限要求，落实
不同级别三级医师查房制度并有相应记录。
主治医师查房记录内容应包括补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查，诊断和补充诊断，进一步检查和治疗的意
