膈肌起搏器

肺心病
肺动脉高压
尘肺
中枢神经系统疾病
顽固性呃逆
适用科室
呼吸科 ICU 神经内科 康复科 急诊科：急救
呼吸内科 应用举例-COPD
急性期：改善呼吸困难 稳定期：改善呼吸困难，增强运 动耐力，减少复发 用法：1天一次，30分钟/次，一 般20天可见较明显的效果。
呼吸内科 应用举例 -肺动脉高压、肺心病
COPD患者存在不同程度的膈肌损伤
膈肌肌球蛋白减少30（轻、 中度）
膈肌肌纤维横截面积减少 40％～60％（重度）
膈肌肌节断裂，Z线消失， 肌丝错位和连接蛋白丢失； 出现内核及小角纤维；纤 电镜下COPD患者膈肌中的
正常肌节（A）和损伤肌节（B）
维中胶原蛋白沉积增多、 线粒体异常（巨大、大量 嵴减少、絮状、髓样及空 泡样变）（中、重度）
改善通气 降低肺动脉压 （胸腔负压增加—肺循环压力阻力下降；纠正 缺氧和二氧化碳潴留） 促进CO2排出，降低氧疗导致的高碳酸血症的 风险
缩唇呼吸
• 用鼻吸气, 用嘴呼气, 呼气过程嘴唇收缩呈吹哨状缓 慢呼气, 吸气时间为2s 左右, 呼气时间为2—3s, 吸∶呼为1∶1—2。
• 动作要领：尽可能延缓呼气流速, 延长呼气时间, 训 练时要放松颈部和肩部肌肉, 鼻吸气时保持嘴唇关闭,
• 2.连接导线和电极片，开机。 • 3.调节参数 • 1）刺激强度 • 从低至高调节 • 在患者能耐受的情况下尽可能增加治疗强度，以实现更加
的治疗效果。
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• 2）起搏次数 • 成人：9次每分钟（默认值）或根据（呼吸频率÷2）来调
节。
• 儿童：10~12次每分钟或根基（呼吸频率÷2）来调节。 • 3）治疗时间： • 建议应用默认的30min。 • 对于AECOPD患者，上呼吸机时间大于1个月以及极度消瘦患
机械通气可导致膈肌废 用性萎缩
20%-25%机械通气患者出现撤机困难或延迟。 VIDD是导致脱机失败的一个重要原因。控制 通气后：
膈肌收缩力下降：MV12h后，下降18%;18h 后，下降48%
膈肌萎缩：
--MV18-69h后，慢收缩纤维和快收缩纤维的 横截面积分别下降57%和53%
--肌纤维蛋白合成减少，分解增加
肺康复治疗 膈肌起搏器临床应用
康复科
王淼
肺康复治疗定义
• 肺康复是一种循证的、多学科的、针对有 症状和日常活动减少的慢性呼吸疾病患者 的综合干预措施。在患者个体化治疗中加 入肺康复，旨在通过稳定或逆转疾病的系 统损害来减轻症状、优化功能状态、增加 参与度、减少卫生保健费用。全面的肺康 复项目包括患者评估、运动训练、健康教 育和心理社会支持。
者，建议前几次的治疗时间调为15miin，其后逐渐延长治疗 时间。
• 4）刺激频率 • 成人：40Hz（默认值，无需调节） • 儿童：30Hz
总结：呼吸康复治疗
慢性呼吸系统疾病的重要治疗 与药物治疗形成互补 能够改善气促和运动耐力 现有呼吸肌锻炼：主动康复，受到呼吸困难的限制 EDP：被动康复，不受呼吸困难的限制，操作简单，依
腹式呼吸训练
1.病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位 2.左右手分别放在腹部和胸前 3.吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出， 同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸 每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训 练。
呼吸训练
采用呼吸训练器，在患者可接受的前提下，每天增加训练时的 呼吸阻力以增加呼吸肌耐力。 每次30-60分钟，每天1次或每次15分钟，每天2次，每周3-6天
临床医学 vs 康复医学
关注焦点 解决问题
目的
手段 评定重点
临床医学 疾病
死不死 去除病因，治愈疾病
药物 手术 通过生理、生化功能的 评定以查找病因，明确
诊断
康复医学
患者
好不好
残留功能的最大发挥 •提高 “三力”（肌力、耐力、自
理能力） •促进“三返”（重返家庭、生活、
工作）
运动、物理治疗、作业治疗和言语 治疗等
呼吸锻炼
• 体外膈肌起搏器应用 • 缩唇呼吸 • 腹式呼吸训练 • 呼吸肌训练
膈肌 呼吸动力之源
• 呼吸肌是呼吸动力，其中 膈肌是最重要的呼吸肌。
• 膈肌移动1cm,肺通气量增 加约350ml
• 占静息呼吸的75%-80% • 但耗氧量占比＜20% • 膈肌发生废用性萎缩的速
是其度他骨骼肌的8倍
从性高；高效刺激膈肌
谢谢！
避免深吸气。
• 15min/次，3 次/天。
缩唇呼吸的意义
• 缩唇呼吸可增加呼气时 的阻力，这种阻力可向 内传至支气管，使支气 管内保持一定压力，防 止支气管及小支气管被 增高的胸内压过早压瘪， 增加肺泡内气体排出， 减少肺内残气量，从而 可以吸入更多的新鲜空 气，缓解缺氧症状。
腹式呼吸
COPD患者在安静状态下以胸式 呼吸为主，甚至动用了辅助呼 吸肌，形成了病理式呼吸模式， 造成正常的腹式呼吸模式无法 建立。因此COPD患者需要通过 呼吸训练重建腹式呼吸模式。
呼吸康复重在膈肌功能康复
膈肌功能锻炼可显著改善呼吸功能 膈肌移动度增加 PaCO2下降 肺功能指标改善：VT、VE、VC、MVV、
FEV%、FEV1/FVC* 促进排痰
VT：潮气量 VE:每分钟通气量
VC:肺活量
MVV：最大通气量
FVC :用力肺活量
FEV1：第1秒用力肺活量
作用机理
EDP
体外电极
健康教育
• 目的：提高患者及有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病 的能力，更好的配合管理
• 主要内容 ➢ 教育与督促患者戒烟 ➢ 了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识 ➢ 掌握一般和特殊的管理方法
仪器操作
• 1.清洁皮肤，贴电极片。 1）小电极片：贴于胸锁乳突肌外缘下三分之一的位置。 2）大电极片：贴于锁骨中线第二肋间（③④）。
刺激膈神经
膈肌规律收缩、 移动↑
通气量↑ 促进CO2排出
·改善相关呼吸道症状 ·膈肌功能改善
六增一降
膈肌移动度 膈肌血流量 膈肌肌纤维 膈肌肌力 膈肌耐力 膈肌耗氧量
肺动脉压降低
适应症与禁忌症
适应症
COPD 支气管哮喘 呼吸机诱导的膈肌功能不全 （VIDD） 呼吸衰竭
禁忌症
气胸 胸膜粘连增厚 活动性肺结核
通气时间延长，膈肌肌力下降
TwPdi与机械通气总时间的回归分析
结论： 机械通气的时间与膈 肌肌力的对数性下降相关（R = 0.69; P = 0.038）
TwPdi： 颤搐跨膈压，是评估 膈肌收缩力的重要指标之一; BIPAP/ASB双气道正压通气/辅 助自主呼吸； PSV：压力支持通气 IPPV：间歇正压通气
其他疾病 肺癌 肺动脉高压 胸腹手术（术前/术后） 肺移植（术前/术后） 肺减容术（术前/术后） 呼吸机依赖 肥胖相关的呼吸疾病
限制性疾病 间质性肺病 间质性纤维化 职业性或环境性肺疾病 肉样瘤病（伯克氏病） 结缔组织病 过敏性肺炎 淋巴管肌瘤病 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 胸壁疾病 脊柱后侧凸 强直性脊柱炎 结核后综合征
通过功能水平及能力的评定以明确 功能障碍部位和程度
呼吸康复的治疗目标
• 最大程度降低症状 • 最大程度增加运动能力 • 提高自理能力 • 增加日常活动的参与能力 • 改善健康相关的生活质量 • 促进改善健康的长期行为改变
肺康复的时机
COPD疾病早期则应开始肺康复
“与较严重的慢阻肺相似，有症状但气 流受限较轻的慢阻肺患者中，肺康复同 样可以改善症状、运动耐力和生活质 量。” “在疾病早期进行肺康复，可通过改善 运动耐力、体力活动，提高自我效能及 行为改变，减少急性加重，--从ATS/而ERS 潜肺康复在声明至2013 显著地改变病程。”
肺康复的时机
AECOPD住院后尽快开始肺康复
“AECOPD住院期间进行肺康复，可减少 医疗护理、再入院率和死亡率。”
“肺康复对于AECOPD是一种安全有效的 治疗。”
“肺康复的最佳开始时间还需验证。”
--ATS/ERS 肺康复声明2013
呼吸康复的适用范围
阻塞性疾病 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 支气管扩张 囊性纤维病 闭塞性细支气管炎