学生健康档案登记表

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沙塄河联区学生体质健康档案登记表

学生姓名家庭地址

所在班级联系电话

类型疾病全称有无病史备注遗传性疾病

先天性疾病

传染性疾病

各系统疾病

残疾

其他疾病

注：

1、“疾病全称”一栏必须填写，若没有疾病请填写“无”。

2、所填写疾病需要附区县级以上医院证明。

3、此表填写后交班主任，班主任集中交校长备案。

家长签名

确认日期