安全生产事故案例分析、经验一、学习目的通过对煤矿事故案例的分析学习，查找问题症结，总结经验教训，切实贯彻应用到实际工作中，促进安全生产形势的健康稳步发展。
二、学习内容1、湖南周源山煤矿“10.18 ”机电事故案例分析2、攸县黄丰桥镇码井煤矿“ 1 11 ”运输事故案例第一部分湖南周源山煤矿“10.18 ”机电事故案例2010年10月18日6时40分，湖南黑金时代股份有限公司周源山煤矿发生一起机电事故，造成1人死亡，事故直接经济损失36万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等法规规定，郴州煤监分局牵头依法组建了事故调查组对事故进行了调查，事故调查组成员单位有郴州煤监分局、资兴市公安局、湖南省煤业集团资兴矿区安全生产管理局等有关部门，同时邀请资兴市人民检察院参加。
调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故防范与整改措施。
一、事故单位概况：（一）企业概况周源山煤矿位于资兴市香花乡境内，西距资兴市4km,南距郴州市43km，有京广铁路许三支线标准轨直达矿区，交通运输方便。
周源山煤矿是1966年兴建，1970年简易投产，隶属湖南黑金时代股份有限公司，属于国有重点煤矿，该矿依法取得了“五证一照”且均在有效期内。
煤矿现有职工2898人，其中持证采煤机司机21人。
煤矿实行“三•八”作业制，即晚班0:00 —8:00，早班8:00 —16:00，中班16:00 —24:00。
（二）矿井基本情况周源山煤矿设计生产能力45万吨/年，2010年核定生产能力69万吨/年。
煤矿矿长为安全生产第一责任者，对煤矿安全生产负全面责任；煤矿设生产技术部、安全监察部、培训中心等安全生产管理职能部门；回采区负责采煤工作，技术副区长曹强平联挂采四队，负责督促采四队加强安全生产工作。
矿井开采技术条件：周源山煤矿是三都煤田深部井田，本区呈单斜构造，矿区主采一、、四煤，其中四煤结构简单，厚0.1-2.21m,平均1.20m,无伪顶，直接顶为砂质泥岩及麻黑色砂岩组成，北翼-450米以上为麻黑色砂岩，?厚0.72米,南翼及矿井深部为砂质泥岩，局部为细砂岩，厚为0-18.36米,平均6米，煤层无伪底，直接底为砂质泥岩或泥岩，夹六煤层线，厚0-26.63米，平均8.29米。
矿井相对瓦斯涌出量为8.03m 3/t，为低瓦斯矿井。
矿井水文地质较简单，正常涌水量为363.1m 3/h，最大涌水量为488m 3/h。
一、三、四煤煤尘均有爆炸危险性，煤层均属不易自燃煤层。
矿井各生产系统状况：矿井采用立井开拓，现开采-370m水平和-650m水平，并布置开拓巷道延伸至-800m水平。
回采工作面采用“两采一准”作业方式，走向长壁后退式采煤，全部陷落法管理顶板，单体液压支柱配 2.4m的n型钢梁支护，四煤控顶距采用“三•五”控顶。
工作面及下顺槽采用刮板运输机运输。
矿井采用两翼对角抽出式通风，布置有南、北风井。
矿井运输系统：矿井采用立井开拓，主井担负全矿的原煤提升，副井、新副井担负辅助提升和人员提升。
（三）事故工作面的基本情况事故发生在2441工作面。
2441工作面位于24采区南翼第一个四煤采煤工作面，煤矿于2009年9月4日组织了规程会审了《2441工作面作业规程》，并组织了采四队作业人员学习、考试。
该工作面直接顶为砂岩（厚0.7 — 1.0m ），伪顶为炭质泥岩（厚0.1 —0.3m ），直接底为砂质泥岩（厚7m ）。
工作面上顺槽标高-400m，下顺槽标高-450m，倾斜长162m，平均倾角18 °平均采高1.4m。
单体液压支柱支护顶板，n梁成组布置，组距0.8 m，作业规程规定n梁一梁三柱，交替迈步，控顶方式为“三•五”控顶，排距0.8m。
ZB2—100型采煤机落煤，SGW-150型刮板运输机运煤。
ZB2 —100型采煤机为山东煤研所和淄博矿务局研制的一种中小功率薄煤层滚筒采煤机，该采煤机装机功率100KW，牵引力90KN，机身高0.4m，离底板高0.6m，滚筒直径0.8m，滚筒至电缆架全长7.5m。
二、事故发生经过及抢救情况2010年10月18日晚班（0:00 —8:00 ），采四队支部书记李兴宏布置班前会，对当班安全、生产情况进行了具体安排。
当班出勤人数共18人，安排采溜头半排煤，总长50m （共33块槽板）。
由于当班采煤机司机没有上班，李兴宏安排原来负责拖电缆的李尚峰（没有参加培训并取得采煤机司机操作证）负责开机组。
当班值班队长为胡旭常，安全员为邓春云。
作业人员进入工作面后，值班队长胡旭常、安全员邓春云对工作面进行了现场安全确认，并向调度室进行了汇报。
作业人员先放了溜头超前和断层处破压的炮，对断层地段进行支护，移好n 梁，接好顶，支护好后开始割煤。
工作面溜头往上28m处一根n梁没有按作业规程要求“一梁三柱”进行支护，而是靠一根基本支柱和一根靠帮支柱支撑，在采煤机割煤过程中，靠帮支柱卸下，该n梁实际只是靠一根基本支柱支撑。
李尚峰在胡旭常的指导协助下开机组采煤，第一刀从上往下割顶煤至溜头，然后将机组开至压口处，接着从上往下割底煤。
6时40分，当采煤机下行至距溜头21m处时，由于靠帮支柱被撤、基本支柱失效，工作面溜头往上28m处的n梁掉入机组电缆架，拖电缆工方国仁马上摇灯示意机组司机停机停溜，李尚峰随即把采煤机调速手柄和换向手柄回零，在未停机组电机、滚筒未停转的情况下，胡旭常登上采煤机机身，准备从采煤机机身上去查看情况，由于没有站稳滑倒卷入滚筒，这时李尚峰按下机组电机停止按钮，看到胡旭常已经被压到滚筒下面了，马上告诉在溜头作业的班长谢进华。
谢进华立即向矿调度室电话汇报，调度室随即通知矿救护队和相关领导及部门负责人。
矿救护队接到调度室事故召请电话后，和救护医生于7时10分到达事故现场，但是胡旭常已死亡。
三、人员伤亡和直接经济损失本起事故造成1人死亡，直接经济损失36万元。
四、事故原因和性质㈠事故直接原因作业人员违反操作规程，在采煤机电机未切断电源和滚筒未停止运转的情况下登上采煤机机身，不慎滑倒卷入滚筒，导致事故发生。
㈡事故间接原因1、安全培训教育不到位，作业人员安全意识淡薄。
2、现场管理不到位：工作面没有按作业规程要求进行支护，事故发生前掉下的n梁只有一根基本支柱支撑，而且该基本支柱失效。
3、采四队安排未取得采煤机司机操作证的作业人员担任采煤机司机。
㈢事故性质经调查认定，这是一起责任事故。
五、事故防范与整改措施1、全面落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》和《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》的有关精神要求，全面加强安全生产管理，落实安全生产主体责任，下井带班矿领导要认真履行职责，全面掌握井下安全生产状况，并与工人同时下井、同时升井。
2、加强对从业人员，尤其是基层管理人员的安全生产教育和培训，保证从业人员的安全意识和安全技能，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，特种作业人员上岗前必须经培训合格并取得特种作业人员操作证，采煤机正、副司机必须持证上岗。
3、严格执行《煤矿安全规程》、岗位责任制、操作规程及有关法律法规规定，作业人员必须在采煤机切断电源、打开离合器、断开隔离开关，采煤机、溜子及滚筒完全停止运转后，方可在采煤机附近作业；采煤机控制按钮必须按规定安装防护罩。
4、加强采煤工作面顶板管理工作，及时处理失效支柱，确保支柱、支架牢固接顶，初撑力符合要求；加强切顶线管理，针对2441工作面n梁伸入采空区超过切顶线达0.6m的事故隐患，煤矿要认真研究，改变n梁长度或适当加大支柱排距，确保密集支柱切顶有效，采空区顶板及时垮落。
5、采煤工作面作业人员必须沿行人道行走，严禁从采煤机上行走。
第二部分攸县黄丰桥镇码井煤矿“ 1 ”运输事故案例2004年1月11日19时20分，攸县黄丰桥镇码井煤矿发生一起运输事故，死亡1人，直接经济损失8.6万元。
事故发生后，根据《煤矿安全监察条例》等有关规定，长沙煤矿安全监察站组织攸县煤炭局、攸县安全生产监督管理局、攸县公安局等单位有关人员参加的事故调查组，对事故进行了全面的调查，认定该事故为责任事故。
一、矿井的基本情况（一）矿井的由来及矿井基本情况该矿于1993年开办，于2003年重新核发了煤炭生产许可证，矿长刘建军,四证齐全。
码井煤矿位于黄丰桥镇乌井村内，采用平峒暗斜井开拓，主井和风井均为平峒，设计能力3万吨/年。
在风井安装了2台7.5KW轴流式通风机。
平峒采用小矿车运输，暗斜井采用0.6 米的矿用提升绞车提升，年生产能力3万吨，职工110人/天。
使用2台90KW柒油发电机作备用电源。
（二）事故前矿井安全状况6号暗斜井于提升钢丝绳于2003年12月15日更换。
由于轨道变形严重，钢丝绳与天轮处的木支架摩擦厉害，轨道之上没有设置地滚子，所以到2004年元月11日时，钢丝绳断丝严重。
由于矿井已于2003年12月28日放假，放松了对钢丝绳的检查，在事故发生前，没有发现钢丝绳已不能被使用。
二、事故的发生经过和抢救过程（一）事故的发生经过2004年1月11日16时，矿安排罗中平、曹国新、李立新三人在6号下山清理巷道，朱清塘（女、无绞车司机操作证）在井下开绞车。
李立新在主平峒椎矿车，曹国新和罗中平在6号下山下部车场上矸石。
曹和罗在井下共收了三矿车矸石。
至19时，已绞上来两矿车，在挂第三车前，罗先上去了，留下曹在下面挂钩。
曹挂好第三车后，打了两下铃，便搭上矿车一起升井。
当矿车运行至距暗斜井井口20米处时，与矿车相连处的钢丝绳断开，装满矸石的矿车跑车。
在距起平处4米的地方矿车被卡住。
曹在矿车的右下方，头在矿车上，身子被矿车卡住。
事故发生时，李和罗均在上部车场，当时是19时20分。
（二）事故的抢救经过李和罗发现出事后，马上跑了下去。
两人用力去推矿车，没有推动，于是一起出井喊人进行抢救。
矿方接到事故报告后，马上派人下井，把曹抢救出来时，曹已死亡。
、事故原因（一）直接原因：1、曹国新违反操作规程规定，搭矿车升井。
2、钢丝绳已被严重磨损没有及时更换。
（二）间接原因：1、在停产检修期间，没有制定停产检修的安全技术措施，致使作业人员在井下清理巷道时，没人检查钢丝绳，安全员下井不带瓦检仪，提前出班。
2、井下绞车司机没有经过培训并取得绞车司机操作资格证上岗作业，同时绞车司机为女职工。
3、现场管理不到位：井筒断面、轨道铺设质量差；钢丝绳与多处接触，磨损严重。
4、对职工教育培训不到位：没有按照《矿山安全法实施条例》第三十五条的要求对作业人员进行培训，致使职工缺乏应有的安全常识。
四、防范措施1、认真落实各级安全生产责任制。
2、加强现场管理，提高工程质量。
3、更换合格的绞车司机并持证上岗。
