Xxxxxx 附属中医院
中医护理病历讨论记录
时间2012 年 6 月 15 日地点示教室主持人Xxx 患者姓名Xxx性别女年龄61 岁
住院号12060776入院诊断糖尿病肾病（慢性肾衰）胁痛（胆囊炎？）
病历类型疑难√ 危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√）
中医证型：肝胆郁
施护原则：疏肝利胆，通腑泻浊，补益脾参加讨论范围本科讨论热；阴阳两虚，浊毒
肾阴阳，兼顾活血化瘀
内蕴
参加人员脾肾病科全体护士
讨论意见：
Xxxx 护士长：今天我们针对42 床 xxx 进行病例讨论，讨论的主要问题是：现存主要护理问题潜在
并发症及护理措施。现在请xx 责任护士汇报病例。
Xx 责护（报告病历）：患者入院前9 小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主，伴恶心呕吐胃内容物，非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便 4 次，里急后重，心悸、心累、呼吸困难，不伴身、
目发黄、粘液脓血便，无背部放射痛。未诊治，立即至我院门诊，于2012 年 06 月 09 日 09 时 24分以 " 胁痛、慢性肾衰，胆囊炎？慢性肾功能不全" 收入我科。舌质淡红，苔黄，脉弦数。T36.7 ℃
P105 次 /分 R25 次 /分 BP220/110mmHg 既往20 年前，患者体检时发现血糖升高，空腹血糖达
10mmol/L 以上，在 xx 附院明确诊断为 "2 型糖尿病 " ，先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖（具
体不详），血糖控制不佳。 3 年前因反复双下肢水肿，头晕，面色萎黄，恶心欲吐，视物模糊，伴
夜间阵发性呼吸困难，劳力性心累气促，先后在xxx 附属医院 " 及 "xxxx 医院 " 就诊，明确诊断为 "
慢性肾功能不全（尿毒症期），糖尿病肾病 " ， 2年前在 "xxxx 医院 " 行永久性右侧锁骨下静脉置管，
维持性血液透析1 年余。有 " 结石性胆囊炎 " 史 10 余年。否认 " 肝炎、肺结核" 等传染病史，否认外伤史，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理，安置心电监护，
氧气吸入以2min/h 。完善相关各项辅助检查，抗感染（奥硝唑、头孢唑肟），纠正贫血（促红素、
生血宁），胰岛素控制血糖。降压（氨氯地平，美托洛尔），补液支持，维持性血液透析每周 3 次。
对症止痛（消旋山莨菪碱）。消炎利胆（消炎利胆片）。查：肝功能：GLB ：31g/L ， ALP ：291u/L ，LDH ： 290u/L ，心肌酶： CK-MB ： 32u/L，肾功能： BUN ： 17.7mmol/L ， CREA ： 574umol/L ，空腹
GLU ：18.4mmol/L ，电解质： K ：5.5mmol/L ，CO2：16.1mmol/L ，FMN 3.61mmol/L ；Cys-c：6.32mg/L ，AMY ：44u/L ， CRP： 11mg/L ，护理问题讨论：潜在并发症
Xxx 主管护师：本例患者，老年女性，营养失调：低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、
右上腹疼痛为主，伴恶心呕吐胃内容物， B 超：胆囊结石伴胆汁粘稠，给予半坐卧位休息，暂禁食，由于患者有糖尿病史，在暂禁食期间并发症：低血糖：与不能进食有关，因此应给予静脉补充能量
Xx 护士：本例患者，老年女性，证属于：肝胆郁热；阴阳两虚，浊毒内蕴，施护原则为：疏肝利胆，
通腑泻浊，补益脾肾阴阳，兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况，特别观察大便颜色，小便量。严格记录24 小时出入量，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。
Xxx 护士长：我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志，消除紧张，患者为老年女性，应给予床挡保护，以防止坠床发生，并做好健康宣教，在能进食后的饮食注意事项，不可进肥甘厚腻之品，以防再次
发生结石嵌顿，适当的活动，有助于结石的排出。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合
考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好
的护理好这位患者。
Xxx 主管护师 /xx 护士
