糖尿病足中西医诊疗

2、周围血管病变的筛查 周围血管病变的筛查
足背和胫后动脉触诊
足踝血压、足趾血压及踝肱血压比 足趾血压及踝肱血压比
（ABI）检查 血管多普勒超声 血管造影
足部动脉搏动触诊
通过触诊足背动脉或胫后动脉搏动来了解足部大血管病 大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动， 变。大约50％的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动， 足部动脉搏动消失者应查ABI。 足部动脉搏动消失者应查 。
2005世界糖尿病日主题 世界糖尿病日主题“糖尿病与足部护理 ”
糖尿病足的诊断及评估 糖尿病足的诊断
1、早期教育意义及 教育意义及危险因素评估
教育8例以往曾经有过足溃疡的患者 例以往曾经有过足溃疡的患者， 就可以预防1个患者的足溃疡复发 个患者的足溃疡复发！ 每教育25个接受足底尼龙丝检查有 个接受足底尼龙丝检查有 感觉消失的患者或30个有周围神经 感觉消失的患者或 病变的患者就可以预防1例足溃疡的 病变的患者就可以预防 发生！
糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一症状。它 糖尿病足是一组足部病变的综合征 应当具备几个要素：第一是糖尿病患者 第一是糖尿病患者，第二是应当有足部 组织营养障碍（溃疡或坏疽）， ），第三是伴有一定下肢神经或/ 和血管病变； 三者缺一不可，否者就不能称其为糖尿病足 否者就不能称其为糖尿病足。没有组织缺 损的足可以是“高危足”。 感染不是必须的，但是大多数都会有感染 但是大多数都会有感染，尤其是缺血情 况下极易感染。
彩超
核磁 血管造影
3、糖尿病神经病变的评估 糖尿病神经病变的评估
• 1992年, 罗切斯特神经病变中心专家组制定了糖尿 病神经病变的诊断标准, 具有以下评估中 具有以下评估中2项或2项 以上异常可诊断为DN: • (1) 糖尿病神经病变症状(DNS) (DNS) • (2) 神经缺陷的检查(DNE) • (3) 神经传导速度检查(NCV) • (4) 定量感觉检查(QSE) • (5) 定量自主神经检查(QAE) • 其中必须有1项是NCV或QAE异常 异常,因为这2项是客 观的
Rydel Seiffer 神经病变音叉的 正常查考值
• Diabet Med. 2004 Jun;21(6):563-7. • Neurology. 2004 Feb 10;62(3):461-4. • Diabetes Metab. 2003 Nov;29(5):489-95. • Diabet Med. 1990 Dec;7(10):859-64.
糖尿病足 – 总的危险因素
高血糖 视力下降 糖尿病肾病 高龄 独居
经济情况较差 肥胖 顺应性较差 心理问题 器质性精神病变
糖尿病足 – 局部危险因素
动脉阻塞 神经病变 以往的溃疡病史 以往有截肢病史 足部畸形 夏科氏 (Charcot) 足
皮肤及趾甲病变 鞋子不合适 关节僵硬 肢体瘫痪 水肿 行走姿势异常
可能性很小
成功率较高
血管摄影
血管造影—诊断下肢PAD的金标准 血管造影—
血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉 造影剂可引起血管痉 挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截 血管重建或截 肢）前或严重患者。 造影方法：CTA、MRA、DSA
计算机断层扫描血管成像（CTA） 计算机断层扫描血管成像（CTA） 磁共振血管显像。 磁共振血管显像。
糖尿病足的经济负担
在发达国家 --约5%的糖尿病患者有足的问题 的糖尿病患者有足的问题，他们消耗了 12%~15%的卫生资源。 。 在发展中国家 --这个数字高达40% 西方国家 --糖尿病足溃疡的经济花费大约在 糖尿病足溃疡的经济花费大约在 16000~27000美元 --截肢的医疗花费则为 截肢的医疗花费则为43000~64000美元 --主要是花费在增加的家庭护理和社会服务 主要是花费在增加的家庭护理和社会服务
1. 请病人闭眼。 2. 将单丝垂直施压在病人足底8点,受压点 受压点 及足背3点，共11点。 ，并停 3. 使单丝弯曲，与皮肤成30-45 度， 留1-2秒。 4. 请患者用拍手做答。
检查位置示意图
• 保护性温度觉---局部皮肤凉热感觉检查 局部皮肤凉热感觉检查
• 水杯法：将水杯中分别倒入凉水和温水 将水杯中分别倒入凉水和温水，然后用杯 壁接触足部皮肤，评判患者的凉热感觉 评判患者的凉热感觉。 • Tip-Therm凉热感觉检查器。 。
的临床应用-----1 tcpO2的临床应用---1
危重的肢体缺血
tcpO2<10
10< tcpO2 < 30
进行加强试验， 进行加强试验， 判断下肢缺血程度
tcpO2>30
尽可能外科手术
截肢手术
内科保守治疗
的临床应用-----2 tcpO2的临床应用---2 溃疡愈合
tcpO2<20
tcpO2>40
糖尿病并发症检查箱
足踝血压、足趾血压 足趾血压 踝肱血压比值（ABI ABI）检查
ABI 踝臂指数 1.0 1.4 • 正常值为1.0～1.4 • < 0.9为轻度缺血 • 0.5～0.7为中度缺血 • < 0.5为重度缺血
• ABI >1.5，应高度怀 疑患者有下肢动脉钙 化, 此时，应该测定 足趾的血压。
中国的数据
住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7% 住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.7% 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24% 糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的 截肢（趾）率高达17.31% 17.31% 10-20年病程组患病率最高 年病程组患病率最高，达33.87%
中华糖尿病杂志 2005：13（2）：129-130 130
一头为金属 凉感觉
一头为聚脂 温感觉
• 凉、热、痛浅感觉定量检查 痛浅感觉定量检查
• 专业的科研仪器，可以精确的评估患者的凉 可以精确的评估患者的凉、热、 疼痛等。
美国CASE IV 定量感觉阈值检测系统
• 保护性疼痛觉---局部针刺痛 局部针刺痛、热痛检查
• 临床上，常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部 常用比较尖锐的针头刺下肢和腿部的局部 皮肤，以评判患者对疼痛的感觉 以评判患者对疼痛的感觉。常用的是40g痛觉 针检查。 • 定性检查或半定量检查
病因机制Hale Waihona Puke Baidu
• • • • • 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。 糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致 周围神经病变：起着主要作用，高达50％的2型糖 周围神经病变：起着主要作用 尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。 尿病患者有神经病变且有足病的危险因素 周围血管病变： 合并有神经缺血性溃疡的 周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的 患者，尽管可能存在严重的周围性缺血 尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以 没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因 微血管病变并不是溃疡的主要原因。 感染： 感染： 足部畸形继发的各种损伤 其它： ，而转化生长因子-B 其它：一氧化氮酶活性增加， 的浓度下降。
足背动脉
胫后动脉
腘动脉
下肢周围血管多普勒（Dopplex） 下肢周围血管多普勒（Dopplex）检查
血管病变筛查
多普勒配合ABI血压组件测量 多普勒配合 血压组件测量 下肢血压。 下肢血压。 可观察下肢血管的血流量， 可观察下肢血管的血流量， 检查踝部、足趾血压， 检查踝部、足趾血压，踝肱指 ABI） 趾肱指数(TBI) (TBI)。 数（ABI）,趾肱指数(TBI)。 快捷、非侵入性的检查方案， 快捷、非侵入性的检查方案， ABI检查缩短原来的时间1/4。 检查缩短原来的时间1/4 ABI检查缩短原来的时间1/4。
糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病 者的25倍，70%的截肢手术发生在 的截肢手术发生在 糖尿病患者身上， ，每30秒就有人因 为糖尿病而失去一条腿！ 为糖尿病而失去一条腿
（IDF 2005）
糖尿病足膝以上截肢死亡率 膝以上截肢死亡率
截肢死亡率达10% 10% 截肢后1年内死亡率达 年内死亡率达30% 截肢后3年内死亡率达 年内死亡率达50% 截肢后5年内死亡率达 年内死亡率达70%
神经病变定量刻度
• Rydel Seiffer 定量音叉（Germany Germany）：
神经病变专用音叉，为音叉增加刻度 为音叉增加刻度， 使音叉震动大小可以量化。较普通的 较普通的 听觉音叉更准确。
Rydel Seiffer 神经病变定量音叉 随着音叉的震动，会对应在刻 会对应在刻 度上显示震动大小的读数
自主神经检查
• 深呼吸时心率变化 深呼吸时心率变化(DB) : 平均每分钟深呼吸 平均每分钟深呼吸6次, 同时描记ECG,
深呼吸时最大与最小心率差, 正常≥15 /min, 异常≤10 /min。 15 • Valsalva试验 吸气屏气并作呼气过程中同测 试验: 试验 吸气屏气并作呼气过程中同测ECG,最长R - R 间期与 最短之比, 正常应≥1.2, 异常≤1.0。 • 卧位反应及 ：L1：从立位到卧位，正常以头 卧位反应及S： ： 正常以头3-4个R-R间期时间 最短，随后延长，测定第30次与第15次心搏的 次心搏的R-R间期的比值，自 主神经病变的患者为1.07±0.04。 • 卧-立第 次和 次心搏比值（30/15比值）：正常者 立第15次和 次心搏比值（ 比值） 立第 次和30次心搏比值 30/15比值 >1.03，异常者≤1.0 。
Coppini et al. J Clin Epidemiol 2000
音叉震动感觉检查
• 128Hz音叉震动感觉检查：使用128Hz 128Hz听觉医用音叉，敲击震动后，置
于患者足趾骨性标志处，到患者不能感觉震动时 到患者不能感觉震动时，记录患者感觉到震 动的时间。 不足：不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差。 不能消除因敲击轻重而带来的音叉震动大小误差
经皮氧分压（tcpO2）监测 监测
• 全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 • 肢体缺血情况的定量评估 • 直接反映血管向组织供氧情况 • 评估组织存活率 • 无创，低成本 • 可重复使用 • TCPO2正常大于40 mmHg 小于30mmHg提示周围血液供应不足 小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术 需外科手术
浅 感 觉 检 查
触 觉
温度觉
音叉感觉检查
深 感 觉 检 查
震动感觉阈值 （VPT）检查
震动感觉阈值（VPT） 震动感觉阈值（VPT）检查 Sensiometer A
• 早期发现周围神经病变 已经成为一种评判标准。 已经成为一种评判标准。 • 预测糖尿病足溃疡风险 0--10V: 正常 --10V: 10-15V: 低风险 10-15V: 16-25V: 中度风险 16>25V >25V : 高风险 (x7) 预测患者心脑血管疾病死亡率
神经病变的评估
• 肌电图检查及神经传导电位检查 肌电图检查及神经传导电位检查：
• 检测运动与感觉神经的传导速度 检测运动与感觉神经的传导速度，重复性高，灵敏 度高、但特异性差，与临床相关性低 与临床相关性低。 • 有创检查
糖尿病周围神经病变的筛查
浅 感
痛觉
觉 检
查
触觉
温度觉
10克尼龙丝触觉检查 克尼龙丝触觉检查
糖尿病足的诊断与治疗进展
刘振杰 广东省中医院内分泌科 内分泌科
糖尿病足的定义及发病机制 的定义及发病机制
• 糖尿病足（diabetic foot， ，DF）是指发生于 糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端 与局部神经异常及下肢远端 外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深 外周血管病变相关的足部感染 层组织坏死、肢端坏疽等病变总称 肢端坏疽等病变总称。
糖尿病足的评估
• • • • • •
化学损伤等 病因学－机械、温度、化学损伤等 定量音叉等 神经病变－单丝，震动觉，定量音叉等 ，TBP，TcPO2等 血管病变－足背动脉搏动，ABI， 结构异常/足压增高 足压增高： 夏科氏关节病，锤状趾等 结构异常 足压增高 胼胝，夏科氏关节病 、位置及面积等 足病的分级分类－程度、深度、 影像学检查、同位素扫描等 感染－采集细菌标本培养、影像学检查
糖尿病
血管病变 大血管病变 小血管病变 自主神经病变 出汗少 血管阻塞, 血管阻塞,局部缺氧 溃疡 感染 坏疽 皮肤干裂 神经病变 感觉神经病变 感觉丧失 创伤、 创伤、烫伤 溃疡 感染 坏疽 运动神经病变 肌肉萎缩 异常受压点
截肢
糖尿病足的流行病学
西方国家
• 50%以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险因素 以上糖尿病患者有的糖尿病足溃疡的危险因素 • 15%-20%将发生足溃疡 将发生足溃疡 • 30% 下肢截肢者为糖尿病足溃疡患者 • 50%-70% 非外伤性截肢为糖尿病患者